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Zweitgenerations-Neuroleptika ohne sichere Vorteile

m -- Härtling L, Abou-Setta AM, Dursum S et al. Antipsychotics in adults with schizophrenia: Comparative effectiveness of first-generation versus second-generation medications. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012 (2. Oktober); 157: [Link]
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infomed screen Jahrgang 16 (2012) , Nummer 6
Datum der Ausgabe: Dezember 2012

Studienziele

Das Ziel der Entwicklung neuer Neuroleptika, der sogenannten «Zweitgenerations-Antipsychotika» (ZGA), waren wirksamere Mittel zur Behandlung der Schizophrenie mit einem kleineren Risiko für Nebenwirkungen. Im Vergleich zu «Erstgenerations-Antipsychotika» (EGA) sind ZGA allerdings wesentlich teurer. Mit dieser Meta-Analyse, die im Auftrag der staatlichen amerikanischen «Agency for Healthcare Research and Quality» durchgeführt wurde, sollten die Vor- und Nachteile der ZGA gegenüber EGA untersucht und bewertet werden.

Methoden

Für die systematische Übersicht wurden in zehn Literaturdatenbanken englischsprachige Studien gesucht: randomisierte und nicht-randomisierte kontrollierte Studien für den Vergleich der Wirksamkeit und Kohorten-Studien von mindestens 2 Jahren Dauer für den Vergleich von unerwünschten Wirkungen. Als primäre Endpunkte wurden gewählt: eine Verbesserung der Kern-Krankheitssymptome (positive und negative Symptome), das Auftreten einer tardiven Dyskinesie, eines Diabetes mellitus oder eines metabolischen Syndroms sowie die Gesamtmortalität.

Ergebnisse

114 Studien genügten den Einschlusskriterien (110 randomisierte und zwei nicht-randomisierte Vergleichsstudien sowie zwei retrospektive Kohortenstudien). Insgesamt konnten 22 Vergleiche von ZGA mit EGA vorgenommen werden. Die Resultate waren aber häufig zu wenig präzise, um klare Schlüsse zuzulassen. Für die Beeinflussung der Kernsymptome fanden sich entsprechend wenige Unterschiede mit klinischer Relevanz: Haloperidol (Haldol®) zeigte gegenüber Olanzapin (Zyprexa® u.a.) bei der Beeinflussung positiver Symptome Vorteile, dafür beeinflusste Olanzapin negative Symptome besser. Keine Unterschiede bezüglich Mortalität fanden sich in zwei Studien, welche die intramuskuläre Anwendung von Haloperidol und Aripiprazol (Abilify®) bzw. Chlorpromazin und Clozapin (Leponex® u.a.) verglichen. Erhöht war die Inzidenz eines metabolischen Syndroms unter Olanzapin gegenüber  Halo­peridol und die Inzidenz einer tardiven Dyskinesie unter Chlorpromazin gegenüber Clozapin.

Schlussfolgerungen

Diese Meta-Analyse zeigt insgesamt keine klaren Vorteile der Zweitgenerations- über die Erstgenerations-Neuroleptika. Auch bezüglich unerwünschter Arzneimittelwirkungen konnten keine wesentlichen Unterschiede aufgezeigt werden. Wegen der ungenügenden Qualität der vorhandenen Studien sind allerdings keine definitiven Schlussfolgerungen zulässig.

Zusammengefasst von Franz Marty

Die sorgfältige Review hinterlässt eine gewisse Ratlosigkeit: Die Evidenz der Studien, welche schlussendlich einbezogen werden konnten, ist nicht überragend. Für einzelne Zweitgenerations-Antipsychotika ergeben sich für einzelne Bereiche oder auf einzelnen Skalen eher bescheidene Vorteile: Minussymptome werden durch Olanzapin, Risperidon und Aripiprazol besser beeinflusst. Die Frage allerdings muss unbeantwortet bleiben, ob dies primäre oder sekundäre (u.a. als Nebenwirkung einzuordnende) Minussymptome sind. Zu tardiven Dyskinesien lässt sich mangels ausreichend langer Untersuchungen keine konkludente Aussage machen: Ein bemerkenswerter Evidenzmangel, nachdem die ZGA gerade auch mit Vorteilen in diesem Bereich aufwarten möchten. Nebenbei: Das vermehrt (auch off-label) eingesetzte Quetiapin scheint in dieser Review nirgends als voretilhafter als FGA auf (immerhin in 2-4 einbezogenen Studien verglichen mit Haloperidol). Also «back to the roots»? Das wäre nur schon schwierig, weil ein wirksames Marketing die Erstgenerations-Antipsychotika fast eradiziert hat. Gleichzeitig ist die Folgerung anhand dieser Studie voreilig: Ein wesentliches Problem aller Reviews und Meta-Analysen besteht darin, dass diese die Heterogenität (namentlich der Behandelten) fast nie angemessen homogenisieren können. Spätestens seit Leucht et al.1 ist zudem bekannt, dass die ZGA selbst keine homogene Medikamentengruppe darstellen; dies im Unterschied zu den EGA, welche sich – auch in der vorliegenden Review – praktisch auf die Referenzsubstanz Haloperidol reduzieren lassen. Auch mit der vorliegenden Review lässt sich die sinngemäss von Liebermann et al. 2 gestellte Frage nicht beantworten: «Sind Zweitgenerations-Antipsychotika des Kaisers neue Kleider»?!

Peter Zingg

1    Leucht S, Corves C, Arbter D et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31-41
2    Lieberman JA, Stroup TS. The NIMH-CATIE Schizophrenia Study: what did we learn? Am J Psychiatry 2011 (August); 168: 770-5

 

Standpunkte und Meinungen

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Zweitgenerations-Neuroleptika ohne sichere Vorteile (Dezember 2012)
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