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Niedrig dosierte Kortikosteroide bei Polyarthritis

r -- Bakker MF, Jacobs JW, Welsing PM et al. Low-dose prednisone inclusion in a methotrexate-based, tight control strategy for early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2012 (6. März); 156: 329-39 [Link]
Zusammengefasst von:
Kommentiert von: Stephan Reichenbach
infomed screen Jahrgang 16 (2012) , Nummer 3
Datum der Ausgabe: Juni 2012

Studienziele

Der frühe Einsatz von Basismedikamenten führt zu einer besseren Prognose der rheumatoiden Arthritis (RA). Methotrexat gilt dabei als Medikament der ersten Wahl, da es billig, gut verträglich und trotzdem sehr stark entzündungshemmend ist. Glukokortikoide, obwohl ebenfalls potente Entzündungshemmer, wurden bis anhin aus Angst vor Nebenwirkungen zurückhaltend eingesetzt. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob in der Frühphase der RA die Basistherapie durch eine zusätzliche Gabe von niedrig dosiertem Prednison optimiert werden kann.

Methoden

Von 236 Personen in der Frühphase einer RA erhielt nach dem Zufall rund die Hälfte zusätzlich zur Basistherapie mit Methotrexat täglich 10 mg Prednison, die andere Hälfte Placebo. Nach einem Monat wurde je nach klinischem Ansprechen die Methotrexatdosis belassen oder bis zum Eintreten einer Remission in wöchentlichen Schritten erhöht. Nach Erreichen der oralen Maximaldosis konnte bei Bedarf Methotrexat subkutan appliziert oder andere Immunsuppressiva wie z.B. Ciclosporin (Sandimmun®) eingesetzt werden. Primärer Endpunkt war das Ausmass der radiologisch bestimmten Gelenksdestruktion nach zwei Jahren. Des Weiteren interessierten der Verlauf klinischer und laborchemischer Parameter der Krankheitsaktivität, die Anzahl und Dauer der Remissionen, der Einsatz weiterer Immunsuppressiva und die Anzahl Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen.

Ergebnisse

Durch die zusätzliche Einnahme von Prednison wurde das Fortschreiten der Gelenkdestruktion vermindert – 78% der Personen, welche Steroide erhalten hatten, blieben frei von Erosionen, mit Placebo waren es nur 67%. Auch waren in der Placebogruppe allfällige Erosionen stärker ausgeprägt. Prednison führte zu einem besseren Ansprechen – sowohl klinisch wie labormässig  – auf die Therapie. Je nach verwendetem Score variierte die Remissionsrate jedoch beträchtlich. Unter Kortikosteroiden trat die Remission im Durchschnitt früher ein (nach 6 gegenüber 11 Monaten), hielt aber vergleichbar lange an wie unter Placebo (10 Monate). Die Personen, welche keine Steroide erhalten hatten, benötigten häufiger subkutanes Methotrexat (50% gegenüber 22%) oder zusätzliche Immunsuppressiva (41% gegenüber 15%). Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen erfolgten in beiden Gruppen ähnlich häufig (bei etwa 15%).

Schlussfolgerungen

Wird in der Frühphase der RA Methotrexat mit niedrig dosiertem Prednison kombiniert, kann so das Fortschreiten der Gelenkdestruktion vermindert werden. Gegenüber einer Monotherapie mit Methotrexat führt dies auch zu einer verminderten Krankheitsaktivität. Dabei treten nicht mehr Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen auf.

Zusammengefasst von Bettina Wortmann

Glukokortikoide haben einen schlechten Ruf – unter anderem aufgrund des Infektrisikos sowie der durch sie bedingten Osteoporose. Dabei ist seit 2002 dokumentiert, dass Glukokortikoide das Fortschreiten von Gelenkszerstörungen bei der rheumatoiden Arthritis verhindern und somit den sogenannten Basismedikamenten zugerechnet werden können. Während anhand der vorliegenden Untersuchung die Resultate früherer randomisierter Studien bezüglich Nutzen bestätigt werden, so kann wegen den niedrigen Fallzahlen jedoch keine Aussage zu den Nebenwirkungen gemacht werden. Je ein Infekt und eine Wirbelkörperfraktur werden berichtet, beide traten in der Prednison-Gruppe auf. Dabei ist zu erwähnen, dass alle Behandelten bei Studieneinschluss auch ein Bisphosphonat erhielten. 

Unklar bleibt weiterhin, wie lange und in welcher Dosis Glukokortikoide eingesetzt werden sollen. Eine fixe Dosis von 10 mg über 2 Jahre widerstrebt heute wohl den meisten Ärztinnen und Ärzten intuitiv, eine Dosis von 5 mg zusätzlich zu einem anderen Basismedikament wird wohl problemlos akzeptiert. Ein direkter Vergleich mit einem der Biologika wäre jedoch höchst spannend, und aus ökonomischer Sicht auch wichtig. 

In dieser Studie wurden die Teilnehmenden engmaschiger betreut als zurzeit klinisch üblich. Dies war möglicherweise mitentscheidend für die im Vergleich sehr günstigen Endresultate, und sollte für jene Betroffenen so gehandhabt werden, die bei Diagnosestellung schlechte prognostische Faktoren aufweisen: positive Rheumafaktoren oder CCP-Antikörper, eine hohe Krankheitsaktivität (klinisch oder humoral) oder bereits bestehende Erosionen. 

Stephan Reichenbach

 

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