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Nitroglycerin als diagnostischer Test nutzlos

k -- Henrikson CA, Howell EE, Bush DE et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003 (16. Dezember); 139: 979-86 [Link]
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infomed screen Jahrgang 8 (2004) , Nummer 3
Datum der Ausgabe: März 2004

Studienziele
Das Ansprechen von Thoraxschmerzen auf Nitroglycerin gilt als diagnostisches Kriterium für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit. So findet sich dieses Kriterium in manchen diagnostischen Richtlinien und sogar als prognostischer Indikator beim akuten Thoraxschmerz. In einer kürzlich erschienen retrospektiven Untersuchung wurde der diagnostische Wert dieses Ansprechens in Frage gestellt. Mit der vorliegenden prospektiven Studie wurde versucht, diesen Sachverhalt weiter zu klären.

Methoden
Am «Johns Hopkins Medical Center» in Baltimore wurden 1'089 Personen untersucht, die entweder zum Ausschluss eines Herzinfarktes oder zur Abklärung von Thoraxschmerzen auf die Notfallstation zugewiesen wurden. Es konnten 459 Kranke in die Studie aufgenommen werden, die über Thoraxschmerzen klagten und deswegen Nitroglycerin erhielten. Als Ansprechen auf Nitroglycerin definiert wurde eine Abnahme der Schmerzen um mindestens die Hälfte innerhalb von 5 Minuten. Eine aktive koronare Herzkrankheit wurde diagnostiziert, wenn ein erhöhtes Troponin-T beobachtet wurde, wenn sich in einer Koronarangiographie eine über 70%ige Stenose fand oder wenn ein Belastungstest positiv ausfiel.

Ergebnisse
181 Personen (39%) sprachen positiv auf Nitroglycerin an. Bei 141 Kranken (31%) wurde als Ursache für den Thoraxschmerz eine koronare Herzkrankheit gefunden, bei 275 (60%) war die Ursache nicht-koronar, bei 43 (9%) blieb die Ursache unklar. Bei Kranken mit aktiver koronarer Herzkrankheit wurde ein positives Ansprechen auf Nitroglycerin in 35% gefunden (49 von 141), bei Personen mit nicht-koronarer Ursache in 41% (113 von 275; p>0,2). Bei einer mittleren Beobachtungszeit von 173 Tagen war zwischen den beiden Gruppen mit und ohne Ansprechen auf Nitroglycerin kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich Tod, Herzinfarkt, Revaskularisation oder der Kombination dieser Endpunkte nachweisbar.

Schlussfolgerungen
Mit der vorliegenden Studie wurde bestätigt, dass ein Ansprechen von Thoraxschmerzen auf Nitroglycerin weder diagnostisch noch prognostisch bedeutsam ist. Dieses Kriterium sollte deshalb aus entsprechenden Richtlinien gestrichen werden.

Zusammengefasst von Werner Eugster

Nebst der Schmerzcharakteristik und der Belastungsabhängigkeit gilt das Ansprechen von Thoraxschmerzen auf Nitroglycerin als 3. Hauptkriterium für eine koronare Genese dieser Beschwerden. Die vorliegende, sauber aufgebaute, prospektive Korrelationsstudie bestätigt die Befunde der retrospektiven Untersuchung von Shry et al.1 Die Studie belegt einwandfrei, dass im Rahmen einer Notfallaufnahme dieses Kriterium weder einen diagnostischen noch einen prognostischen Wert hat, im Gegenteil zu einem Informationsverlust führt. Die positive Likelihood-Ratio dieses Tests berechnet sich auf 0,85, d.h. bei einer koronarer Herzkrankheit ist ein positives Ansprechen weniger wahrscheinlich als bei jemandem ohne diese Krankheit. Als Goldstandard wurde eine «aktive» koronare Herzkrankheit definiert (Troponin-positiv oder 70%-Stenose oder positiver Belastungstest). Damit umfasst diese Gruppe sowohl Personen mit einer akuten als auch solche mit einer chronischen koronaren Herzkrankheit; auf Grund des angegebenen «Outcomes» lässt sich diese Unterscheidung nicht eindeutig vornehmen. Das heisst, dass die Aussage dieser Studie streng genommen nur für eine Mischpopulation mit akuter und chronischer koronarer Herzkrankheit gilt, wie dies auf einer Notfallstation typisch ist. Im Gegensatz dazu steht in der Alltagspraxis die Diagnose einer stabilen bzw. chronischen Herzkrankheit im Vordergrund, die Aussage dieser Studie darf damit nicht automatisch auf diesen Kontext übertragen werden.

 

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