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Ventrikuläre Tachykardien: Ablation besser als Antiarrhythmika?

r -- Sapp JL, Wells GA, Parkash R et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med 2016 (14.Juli); 375: 111-21 [Link]
Zusammengefasst von:
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infomed screen Jahrgang 20 (2016) , Nummer 5
Datum der Ausgabe: Oktober 2016

Studienziele

Rezidivierende ventrikuläre Tachykardien nach einem Myokardinfarkt 
sind häufig und mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Mit der 
Implantation eines ICD («implantable cardioverter-defibrilator») 
und zusätzlicher medikamentöser antiarrhythmischer Therapie (meist 
Amiodaron [Cordarone® u.a.]) konnte in den vergangenen Jahren die 
Mortalität deutlich gesenkt werden. Allerdings erleiden die 
Betroffenen trotz dieser Behandlung häufig Tachykardie-Episoden 
oder sie erhalten einen Stromstoss vom ICD-Gerät, was zu einer 
deutlichen Verschlechterung der Lebensqualität führt. In 
randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass die heute in 
dieser Situation oft durchgeführte katheterbasierte Ablation von 
arrhythmogenem Narbengewebe zu weniger Tachykardie-Rezidiven führt, 
gemäss Beobachtungsstudien könnte auch die Überlebensrate erhöht 
sein. Allerdings wurde die Ablationstherapie nie mit einer 
intensivierten medikamentösen Behandlung verglichen, was in der 
vorliegenden Multizenterstudie nachgeholt werden sollte.

Methoden

Es wurden Personen mit einer ischämischen Kardiomyopathie 
untersucht, die trotz eines implantierten ICD und zusätzlicher 
medikamentöser antiarrhythmischer Behandlung weiterhin unter 
ventrikulären Tachykardien litten. Die Betroffenen erhielten nach 
dem Zufall entweder eine Ablationstherapie oder eine Intensivierung 
der bereits bestehenden antiarrhythmischen Behandlung. Letztere 
beinhaltete, dass (je nach bisheriger Therapie) Amiodaron entweder 
neu begonnen, auf die Maximaldosis von 300 mg täglich aufdosiert 
oder mit Mexiletin (ein Antiarrhythmikum der Klasse 1b, in der 
Schweiz nicht mehr erhältlich) ergänzt wurde. Der primäre Endpunkt 
umfasste die Kombination von Todesfällen, das Auftreten von 
mindestens drei ventrikulären Tachykardie-Episoden innerhalb von 24 
Stunden sowie die Verabreichung eines (indizierten) Stromstosses durch das ICD-Gerät.

Ergebnisse

Von insgesamt 259 untersuchten Personen wurden 132 der 
Ablationsgruppe (Durchschnittsalter 67 Jahre) und 127 der Gruppe 
mit intensivierter medikamentöser Therapie (70 Jahre) zugeteilt. 
Nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 28 Monaten wurde 
der primäre Endpunkt in der Abla­tionsgruppe in 59% und in der 
Gruppe mit intensivierter medi­kamentöser Therapie in 68% erreicht. 
Damit war die Ablationsgruppe hinsichtlich des primären Endpunktes 
knapp überlegen («Hazard Ratio», HR 0,72; 95% CI 0,53-0,98). Die 
Mortalität war in beiden Gruppen vergleichbar und betrug rund 27%. 
Auch hinsichtlich der beiden anderen Komponenten des kombinierten 
Endpunktes konnte, wenn sie einzeln ausgewertet wurden, kein 
statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen 
gezeigt werden. In der Abla­tionsgruppe ereigneten sich zwei Fälle 
von Herzperforationen und drei grössere Blutungen. In der 
Antiarrhythmika-Gruppe waren unerwünschte medikamentöse Wirkungen 
häufig und in drei Fällen tödlich.

Schlussfolgerungen

Bezüglich des kombinierten primären Endpunktes war die 
Ablationstherapie der intensivierten medikamentösen Therapie knapp 
überlegen. In beiden Gruppen war die Mortalität hoch und es traten 
häufig behandlungsbedingte unerwünschte Wirkungen auf.

Zusammengefasst von Thomas Koch

Was kann ich persönlich für meinen Berufsalltag als Kardiologe an 
Erkenntnissen aus dieser Arbeit gewinnen? Patienten mit einer 
koronaren Herzkrankheit und Status nach Implantation eines 
Kardioverter-Defibrillators, die trotz antiarrhythmischer Therapie 
noch Kammertachykardie-Episoden haben, bedürfen der Beurteilung 
durch einen erfahrenen Elektrophysiologen an einem «high-volume»-
Zentrum. Die männliche Form des Patienten habe ich bewusst gewählt, 
denn für Patientinnen verwässert sich diese Aussage – etwa 93% der 
Studienteilnehmer waren Männer. Entsprechend muss das Ergebnis der 
Subgruppe «Frauen» als zufällig gewertet werden. Vielleicht die 
wichtigste Erkenntnis für die allfällige Behandlung solcher 
Patienten und Patientinnen in meiner Praxis wäre, mit ihnen zu 
besprechen, dass es bei allem, was gemacht wird, nicht um eine 
Lebensverlängerung geht, sondern vor allem um den Versuch einer 
Reduktion der symptomatischen Tachykardien und/oder der inadäquaten 
Schockabgaben (NNT 10-11), was jedoch bei Erfolg für die Betroffenen ein grosser Segen ist.

Werner Eugster

 

Standpunkte und Meinungen

Datum des Beitrags: 13. Oktober 2016 (20:15:08)
Verfasst von: Dr.med. Thomas Koch, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin; Eidg.dipl.Pharmazeut ETH Zürich (6403 Küssnacht )

Fragliches Nutzen-Risiko-Verhältnis der katheterbasierten Ablation: ergänzende Überlegungen
Von 100 behandelten Patienten mittels Ablationstherapie profitierten geradezu 11 % der Patienten und dies bei schwerwiegenden Nebenwirkungen von 4 %. Die Überlegenheit der Ablationstherapie basiert statistisch auf sehr schwachem Fuss: HR=0,72; CI: 0,53-0,98; p-Wert = 0,04. Der p-Wert ist äusserst knapp, und zwar nur formal, signifikant. Das CI mit einem Oberwert von 0,98 ist extrem nahe bei 1 = keine Wirkung. Wäre die Behandlungsgruppe mit 132 Patienten mit 133 Patienten in der Vergleichsgruppe verglichen worden, hätte der Oberwert des CI den Wert 1 erreicht (und somit keine Überlegenheit mehr; n.s.): HR ± 1,96(z-Wert bei 95%iger Wahrscheinlichkeit) x (s : √n), wobei s geteilt durch √n (Patientenzahl) den S.E.Wert darstellt - (standard error of deviation). Auf diese Weise kommt man zu den benötigten 6 Patienten zusätzlich in der Vergleichsgruppe = 133 und der Unterschied wäre nicht mehr signifikant zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Schlussfolgerung: "Further more studies are needed to warrant the effectiveness and efficiency as the safety of the ablation of ventricular tachycardia." 

Thomas Koch

infomed-screen 20 -- No. 5
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Ventrikuläre Tachykardien: Ablation besser als Antiarrhythmika? (Oktober 2016)
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