Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings

  • r -- Miller AB, Wall C, Baines CJ et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014 (11. Februar); 348: g366 [Link]
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  • infomed screen Jahrgang 18 (2014) , Nummer 3
    Datum der Ausgabe: Juni 2014

Studienziele

Die Diskussion über Nutzen und Risiken einer präventiven Mammographie zur Früherkennung des Mammakarzinoms ist immer noch offen. Die Frage, ob durch ein Mammographie-Screening die Mortalität des Mammakarzinoms günstig beeinflusst werde, und das Risiko einer «Überdiagnose» durch das Screening stehen dabei im Zentrum. In dieser randomisierten kanadischen Studie wurden Inzidenz und Mortalität des Mammakarzinoms mit und ohne Screening-Mammographie untersucht.

Methoden

Ab 1980 konnten während fünf Jahren 89‘835 Frauen im Alter zwischen 40 und 59 Jahren in die Studie aufgenommen werden. Nach dem Zufall wurden bei der Hälfte der Frauen während fünf Jahren jährlich eine Mammographie und eine klinische Untersuchung der Brust durchgeführt. Bei der anderen Hälfte wurde, ebenfalls während fünf Jahren, jährlich nur eine klinische Brustuntersuchung durchgeführt, bei den 40- bis 49-jährigen Frauen durch den Hausarzt und bei den 50- bis 59-jährigen im Screening-Zentrum. Während bis zu 25 Jahren nach der ersten Untersuchung wurden mit Daten von kanadischen Tumorregistern die Inzidenz und die Mortalität des Mammakarzinoms bestimmt. Da die altersgetrennten Resultate praktisch identisch ausfielen, wurden sie in der Folge zusammengelegt.

Ergebnisse

Während der fünfjährigen Screeningphase wurden insgesamt 1‘190 Mammakarzinome diagnostiziert (666 in der Mammographiegruppe und 524 bei den Kontrollen). In der Gruppe mit Mammographie starben 180 und in der Kontrollgruppe 171 Frauen im Verlauf an ihrem Karzinom. Die Mortalität der während der Screeningphase diagnostizierten Mammakarzinome unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen (HR 1,05; 95% CI 0,85-1,30). Auf die ganze Stu­diendauer bezogen erkrankten von der Studienpopulation 3‘250 Frauen mit und 3‘133 Frauen ohne Screening-Mammographie an einem Mammakarzinom; 500 bzw. 505 starben daran (Unterschied nicht signifikant: HR 0,99; 95% CI 0,88-1,12). 106 von 484 (22%) nur mammographisch diagnostizierten Karzinomen wurden als «überdiagnostiziert» beurteilt. Das entspricht einem «überdiagnostizierten» Karzinom auf 424 Frauen mit Screening.

Schlussfolgerungen

Aufgrund dieser Studie unterschieden sich Inzidenz und Mortalität des Mammakarzinoms von Frauen, die nach einer klinischen und mammographischen bzw. nur einer klinischen Untersuchung in ein Screening-Programm aufgenommen wurden, nicht signifikant.

Zusammengefasst von Bettina Wortmann

Diese in den 70er Jahren konzipierte und 1980 bis 1985 durchgeführte Studie hat zu keinem Zeitpunkt eine Wirksamkeit für einen klinischen Untersuch gefolgt von 5 Jahren Screening gezeigt und ist wenig überraschend jetzt auch nach 25 Jahren nicht positiv. Die Studienanlage (Design, Einschlusskriterien, Technologie usw.) führen dazu, dass die Resultate kaum etwas dazu beitragen aktuelle Fragen zum Mammographiescreening zu beantworten.

Die Studie untersuchte Frauen im Alter von 40 bis 59 Jahren. In Europa wurde das Mammographiescreening im Alter unter 50 nie für angezeigt gehalten. In dieser ohnehin schon kleinen Studie befanden sich lediglich 19‘000 Frauen mit Screening in der entsprechenden Altersgruppe über 50. Weitere wichtige methodologische Einschränkungen aus heutiger Sicht betreffen die eingeschlossenen Patienten - diese rekrutierten sich aus der Mittelschicht, welche ohnehin etwas gesundheitsbewusster ist,  die fehlenden Angaben über die im Kontrollarm durchgeführten Mammographien, die verwendete Technik aus den 80er Jahren sowie die Tatsache, dass alle Frauen vor Einschluss in der Studie klinisch untersucht wurden. Überdies wurde die Mammographie nach Abschluss der fünfjährigen Studienzeit auch den Frauen im Kontrollarm offeriert, ja aus ethischen Gründen sogar aktiv angeboten. Gerade letzteres geht wohl mit einer erheblichen Kontamination durch Mammographie im Kontrollarm einher. Ein wichtiger methodologischer Mangel ist die Tatsache, dass nur während 5 Jahren Mammographien angefertigt wurden. Wir wissen heute, dass diese Interventionszeit eindeutig zu kurz ist um eine Wirkung auf die brustkrebsspezifische Mortalität zu erzielen. 

Aus all diesen Gründen können wir von dieser Studie nicht lernen, ob Mammographiescreening, so wie wir es heute in flächendeckenden Programmen und qualitätskontrolliert durchführen, sinnvoll ist oder nicht. Was wir hingegen lernen können, ist, dass wir die Mammographiescreening-Programme nicht so durchführen sollen wie sie in dieser Studie  (mit Beratung und Untersuch, jährlich für alle Frauen, nur während 5 Jahren, bei Frauen unter 50 Jahren), untersucht worden sind. Die kanadische Studie ist die einzige Studie, welche u.a. das getestet hat, was das Swiss Medical Board vorgeschlagen hat, nämlich eine individuelle Untersuchung und Beratung gefolgt vom Entscheid eine Screening-Mammographie durchzuführen oder nicht.

Für die heutige Beurteilung der qualitätskontrollierten Mammographiescreening-Programme kann nur wenig auf prospektiv randomisierte Studien aus den 80er Jahren abgestellt werden, da es sich um eine komplexe epidemiologische, soziologische, psychologische und medizinische Public Health Intervention handelt, welche eine Langzeitbeobachtung der laufenden Programme braucht. Die kürzlich durch das Swiss Medical Board reaktivierte Diskussion dreht sich tatsächlich nicht mehr um die Wirksamkeit des Mammographiescreenings – diese wird auch vom Swiss Medical Board anerkannt – sondern um die Frage, wie die laufenden Programme durch organisatorische Massnahmen, risikoadaptiertes Vorgehen und technologischen Fortschritt verbessert werden können, um den Gewinn zu erhöhen und die negativen Aspekte weiter zu verkleinern.

Beat Thürlimann


Eine sachliche Beurteilung des Mammographie-Screenings wird bis heute getrübt durch ein zu einseitiges Bild des Mammakarzinoms als «häufigste bösartige» Krankheit. Ein Blick auf den natürlichen Krankheitsverlauf zeigt: (1) Viele gesunde Frauen haben kleine Brustkrebse, die lebenslänglich gutartig und stumm bleiben oder gar wieder spontan verschwinden. (2) Viele Mammakarzinome weisen schon bei Beginn eine Mikrometastasierung auf, bevor eine Früherkennung möglich ist. (3) Nur in einer eher kleinen Gruppe hat der Brustkrebs ein streng lokales und gleichzeitig progressiv-letales Wachstum, wo sich die Früherkennung theoretisch günstig auswirken könnte. In den anderen Fällen macht sie Frauen unnötig zu Krebspatientinnen oder verlängert ohne Nutzen die Krankheitszeit. Diese diametral unterschiedlichen Bilder des Mammakarzinoms machen das grosse Dilemma sichtbar, das häufig durch ein unwissenschaftliches, emotionalisiertes Bedrohungsbild verwischt wird.

Mit den 25-Jahres-Ergebnissen aus Kanada wissen wir nun zuverlässig aus einer randomisiert-kontrollierten Studie, dass die Krebsdiagnosezunahme langfristig anhält – um 22% in dieser Studie. Wenn der kanadischen Studie vorgeworfen wird, sie habe schlechte Mammographien durchgeführt und vergleichsweise wenig Brustkrebse gefunden, dann erklärt dies vielleicht, weshalb die Überdiagnose nur 22% beträgt und nicht noch mehr, wie vielerorts zu beobachten war. Die alte Illusion, Überdiagnose durch das Screening sei nur vorübergehend und stelle so keine echte unerwünschte Wirkung dar, ist mit diesen Ergebnissen definitiv widerlegt. Es gibt keine Hinweise, dass eine bessere Früherkennungs-Leistung den Nutzen erhöht, erhöht wird lediglich die Zahl unnötig diagnostizierter Krebse.

Johannes Schmidt

Zur Frage des Mammographie-Screenings ist kürzlich im New England Journal of Medicine ein (im Volltext verfügbarer) Kommentar publiziert worden, der von Mitgliedern des Expertenrats des «Swiss Medical Board» verfasst wurde:

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