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ACE-Hemmer bei Typ-II-Diabetes mit Normoalbuminurie?

r -- Ravid M, Brosh D, Levi Z et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998 (15. Juni); 128: 982-8 [Link]
Kommentiert von: Peter Diem
infomed screen Jahrgang 2 (1998) , Nummer 7
Datum der Ausgabe: August 1998

Studienziele
ACE-Hemmer verlangsamen das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie bei hyper- und normotonen Diabeteskranken mit Mikroalbuminurie. In dieser Studie wurde die Wirkung von Enalapril (Reniten®) bei Typ-II-Diabetes untersucht, wenn weder Hypertonie noch Mikroalbuminurie vorhanden war.

Methoden
Im Raume Tel Aviv wurden 1990/91 anhand von Labordaten Personen mit Hyperglykämie und normalen Urinbefunden identifiziert. Aus diesen wurde dann nach folgenden Einschlusskriterien ausgelesen: Alter unter 60, Diabetesdauer unter 10 Jahre, Alter bei Diagnose über 40, Körper-Massen-Index unter 30 kg/m2, normaler Blutdruck, normales Plasmakreatinin und Albuminurie unter 30 mg/24 h. 102 Frauen und 92 Männer konnten in die Studie aufgenommen werden. Sie erhielten täglich 10 mg Enalapril oder Placebo. Die Studiendauer betrug 6 Jahre.

Ergebnisse
77 Personen der Enalapril- und 79 der Placebo-Gruppe beendeten die Studie. Unter der Therapie mit Enalapril stieg die Albuminurie nur minimal an; auch die Kreatininclearance sank nur wenig ab. Unter Placebo dagegen kam es zu einem signifikanten Anstieg der Albuminurie und zur Abnahme der Kreatininclearance (p=0,001 für beide). Den Übergang in eine Mikroalbuminurie (über 30 mg/24 h) beobachtete man bei 5 von 77 der mit Enalapril und bei 15 von 79 der mit Placebo behandelten Personen (p=0,042).

Schlussfolgerungen
Bei den untersuchten Personen handelt es sich um ein Kollektiv mit niedrigem Risiko bezüglich Entwicklung einer diabetischen Nephropathie. Enalapril zeigte einen moderaten protektiven Effekt. Eine generelle Frühtherapie mit ACE-Hemmern wird jedoch nicht empfohlen. Interessant wäre die Identifikation derjenigen Personen mit Typ-II-Diabetes, welche im weiteren Verlauf eine Albuminurie entwickeln und deshalb am ehesten von einer Frühtherapie profitieren könnten.

Was in der EUCLID-Studie bereits für Personen mit einemDiabetes-Typ-I gezeigt worden ist, trifft laut den Studienautorennun auch für Personen mit einem Diabetes-Typ-IIzu: ACE-Hemmer scheinen den Abfall der Nierenfunktionsogar bei normotensiven, und normoalbuminurischenDiabetikern zu bremsen. Sogar neu auftretende Retinopathiefällewaren etwas seltener. Aus verschiedenen Gründenstellen die ACE-Hemmer allerdings noch nicht die«potion magique» dar, mit der nun alle Diabetiker denKampf gegen die Widersacher «Nephropathie» und«Retinopathie» gewinnen werden: 1. Die gezeigten Effektescheinen eindeutig und statistisch signifikant. Mengenmässigsind sie allerdings nicht gerade imponierend. Zudemsind die relativ hohe Zahl der «drop-outs» und die Tatsache,dass die Analyse nicht auf einer «intention-to-treat»-Basis durchgeführt wurde, zu berücksichtigen. Damit istein gewisser «Bias» zumindest möglich. 2. Mit der vorliegendenStudie ist noch keineswegs gezeigt, dass die beschriebene,extrem früh einsetzende Form der Therapiehinsichtlich Prävention der fortgeschritteneren Stadien derdiabetischen Nephropathie Ansätzen mit späterem Therapiebeginn(beispielsweise beim Auftreten einer konstantenMikroalbuminurie) überlegen ist. 3. An die Kosten einergenerellen ACE-Hemmer-Therapie aller Diabetiker magman schon gar nicht denken! Sollten allerdings eines TagesHochrisikopatienten (beispielsweise aufgrund entsprechendergenetischer Merkmale) identifizierbar werden,müsste eventuell die Therapie dieser Subgruppe in Betrachtgezogen werden.

Peter Diem

 

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