Pharma-Kritik

Meloxicam

Beat Staub
pharma-kritik Jahrgang 18, Nummer 9, PK422
Redaktionsschluss: 12. Februar 1997
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Synopsis

Meloxicam (Mobicox®) ist ein neues Antirheumatikum der Oxicam-Klasse, das zur Behandlung der chronischen Polyarthritis und von Arthrosen empfohlen wird.

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Chemie/Pharmakologie

Meloxicam ist wie Piroxicam (z.B. Felden®) und Tenoxicam (Tilcotil®) ein Oxicam-Antirheumatikum. Die nicht-steroidalen Entzündungshemmer führen zu einer Verminderung der Prostaglandinsynthese, indem sie das Enzym Zyklooxygenase hemmen.
Man unterscheidet heute zwei Formen dieses Enzyms. Die Zyklooxygenase vom Typ 1 (COX-1) kommt physiologischerweise in den meisten Geweben vor; sie ist unter anderem in der Magenmukosa für die Synthese von protektiven Prostaglandinen verantwortlich. Akute oder chronische Entzündungsprozesse induzieren die Aktivität der Zyklooxygenase vom Typ 2 (COX-2).(1) Nicht alle Antirheumatika hemmen die beiden Isoformen der Zyklooxygenase gleichermassen. Da die Hemmung von COX-1 wahrscheinlich für die gastrointestinalen und renalen Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe hauptverantwortlich ist, ergeben sich so Unterschiede zwischen den verschiedenen Medikamenten. In verschiedenen Versuchen in vitro war die Hemmwirkung von Meloxicam gegenüber COX-2 deutlich stärker als gegenüber COX-1.(2)

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Pharmakokinetik

Einzelne oder wiederholte orale Dosen von 7,5 mg bis 30 mg Meloxicam werden gut resorbiert und haben eine Bioverfügbarkeit von rund 90%. Die gleichzeitige Nahrungsaufnahme hatte bei gesunden Versuchspersonen keinen klinisch relevanten Einfluss auf die Pharmakokinetik. Die erzielten Wirkstoffkonzentrationen sind dosisabhän_gig, maximale Plasmaspiegel werden nach ungefähr 5 bis 6 Stunden erreicht. Die Eliminationshalbwertszeit von Meloxicam beträgt rund 20 Stunden (die Halbwertszeit von Piroxicam ist wesentlich länger, durchschnittlich 50 Stunden). Meloxicam wird in der Leber praktisch vollständig zu mindestens vier inaktiven Hauptmetaboliten abgebaut, die zu gleichen Anteilen im Urin und im Stuhl ausgeschieden werden.(3)

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Klinische Studien

Bisher wurden im Rahmen von klinischen Studien mehr als 4000 Personen mit Meloxicam behandelt. Es handelte sich meistens um Personen mit chronischer Polyarthritis oder mit Arthrosen.

Chronische Polyarthritis
Im Vergleich mit Placebo war Meloxicam in einer drei Wochen dauernden Doppelblindstudie bei 468 Personen mit chronischer Polyarthritis die überlegene Behandlung; in der Gesamtbeurteilung waren dabei Tagesdosen von 15 mg signifikant wirksamer als solche von 7,5 mg.(4)
Auch in einer anderen Studie, in der die gleichen Tagesdosen während drei Wochen bei 423 Personen mit chronischer Polyarthritis verglichen wurden, war die höhere Dosis nach einzelnen Kriterien (morgendliche Gelenksteifigkeit, Greifkraft) besser wirksam.(5)
In einer wesentlich längeren, sechs Monate dauernden Doppelblindstudie erhielten 199 Personen mit chronischer Polyarthritis einmal täglich 7,5 mg Meloxicam, während 180 Personen mit 750 mg Naproxen (Proxen® u.a.) pro Tag behandelt wurden. Die Wirksamkeit der beiden Medikamente wurde einerseits anhand einer visuellen Analogskala beurteilt, andererseits anhand der Greifkraft der Hände, der Gelenkschwellung und der Gelenkschmerzen, der Morgensteifigkeit und der Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. 24% der mit Meloxicam Behandelten beendeten die Studie wegen ungenügender Wirksamkeit vorzeitig, signifikant mehr als bei den mit Naproxen Behandelten (14%). Fast alle Vergleichswerte wurden von Naproxen etwas günstiger als von Meloxicam beeinflusst, doch waren die Unterschiede überwiegend nicht-signifikant.(6)
In einer offenen Studie erwies sich Meloxicam ferner in einer Tagesdosis von 15 mg als gut wirksames Medikament bei Polyarthritis. Zwei Drittel der insgesamt 356 Behandelten verblieben 18 Monate in dieser Studie.(7)

Arthrosen
In einer drei Wochen dauernden Vergleichsstudie bei 411 Personen mit Gonarthrose waren 7,5 oder 15 mg/Tag wirksamer als Placebo, wobei auch hier die höhere Dosis etwas bessere Resultate ergab.(4)
255 Personen mit symptomatischer Coxarthrose erhielten während sechs Wochen entweder 15 mg Meloxicam oder 20 mg Piroxicam pro Tag. Die Wirksamkeit der Therapie wurde anhand einer visuellen Analogskala und einer klinischen Skala beurteilt. Es fand sich kein signifikanter Unterschied der Wirksamkeit der beiden Oxicame.(8)
Zur Behandlung von Hüft- oder Kniegelenksarthrosen wurde während einer Studiendauer von sechs Monaten Meloxicam mit Diclofenac (z.B. Voltaren®) verglichen. 169 Personen erhielten einmal täglich 7,5 mg Meloxicam, 167 Personen erhielten ebenfalls einmal täglich 100 mg Diclofenac in einer Retardform. Beide Substanzen wurden in der Gesamtbeurteilung als gleich gut wirksam erachtet, obschon Diclofenac Schmerzen bei Bewegung besser beeinflusste.(9)
Vergleiche mit Ibuprofen (Brufen® u.a.) sind bisher nicht veröffentlicht worden.

Meloxicam kann auch intramuskulär injiziert werden; es liegen mehrere entsprechende Studien vor. Die injizierbare Form ist aber vorläufig in der Schweiz nicht erhältlich.

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Unerwünschte Wirkungen

Unter einer Tagesdosis von 7,5 mg Meloxicam lassen sich gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit, Dyspepsie, Bauchschmerzen oder Durchfall bei ungefähr 20 bis 30% der Behandelten beobachten. Nach der Statistik der Herstellerfirma hat diese Dosis bisher sehr selten Ulzera, Blutungen oder Perforationen im Magen-Darm-Bereich verursacht (bei rund 0,1% der Behandelten).(10) Im Vergleich mit Naproxen (750 mg/Tag) war die Dosis von 7,5 mg/Tag signifikant seltener mit Magen-Darm-Beschwerden assoziiert.(6) Dagegen fanden sich keine signifikanten Unterschiede zu Diclofenac (100 mg/Tag).(9)
Die Nebenwirkungsrate von 15 mg Meloxicam ist deutlich höher als diejenige von 7,5 mg.(11) In der oben erwähnten Studie bei Coxarthrose-Kranken verursachten Tagesdosen von 15 mg Meloxicam gleich häufig Nebenwirkungen wie solche von 20 mg Piroxicam.(8)
Meloxicam verursacht ausserdem gelegentlich Hautreaktionen (Exantheme, Urtikaria, selten Photosensibilisierung), Stomatitis, Kopfschmerzen, Schwindel, Ödeme, Blutdruckanstieg, Flush, hämatologische Veränderungen (Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie) sowie einen Anstieg der Leberenzyme. Störungen der Nierenfunktion sind selten; Einzelfälle von Asthmaanfällen wurden beobachtet.

Interaktionen

Obwohl kaum dokumentiert, ist anzunehmen, dass Meloxicam zu ähnlichen Interaktionen wie andere Oxicame Anlass geben kann. Insbesondere soll es wegen erhöhter Gefahr von gastrointestinalen Nebenwirkungen nicht mit anderen nicht-steroidalen Entzündungshemmern kombiniert werden. Eventuell mit Gefahren verbunden ist auch die gleichzeitige Verabreichung mit Antikoagulantien (Blutungsgefahr), Lithium (Anstieg der Lithiumspiegel) und Methotrexat (hämatologische Toxizität).

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Dosierung/Verabreichung/Kosten

Meloxicam (Mobicox®) ist in Form von Tabletten zu 7,5 mg erhältlich und in der Schweiz kassenzulässig. Das Medikament kann in einer einzigen täglichen Dosis von 7,5 oder 15 mg eingenommen werden. Mobicox®-Tabletten sollen nach Empfehlung der Herstellerfirma mit Wasser oder einer anderen Flüssigkeit während einer Mahlzeit geschluckt werden.
Da die Auswirkungen einer reduzierten Aktivität von COX-2 während einer Schwangerschaft ungenügend beschrieben sind, sollte Meloxicam schwangeren Frauen nicht verordnet werden. Auch während der Stillzeit sollte Meloxicam vermieden werden, da die Substanz in die Muttermilch übertritt.
Eine Behandlung mit der niedrigen Meloxicam-Tagesdosis (7,5 mg) kostet pro Monat rund 48 Franken. Da die Dosisäquivalenz nicht eindeutig etabliert ist, muss ein Kostenvergleich mit Vorbehalt betrachtet werden. Wahrscheinlich ähnlich wirksame Dosen anderer Antirheumatika (Diclofenac-Retardpräparate zu 100 mg, 10 mg Piroxicam) kosten zwischen 20 und 50 Franken pro Monat.

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Kommentar

Dass Meloxicam ein wirksames Antirheumatikum ist, kann nicht bezweifelt werden. Ob dagegen die in vitro nachgewiesene COX-2-Selektivität auch tatsächlich von einer klinisch bedeutsamen Reduktion gastrointestinaler Nebenwirkungen begleitet wird, ist viel schwieriger zu beurteilen. Dazu sind einige kritische Punkte festzuhalten:
Die bisher publizierten Studien lassen klar erkennen, dass auch Meloxicam bei rund 20% der Behandelten Magen-Darm-Beschwerden hervorruft. Im Vergleich mit Piroxicam (20 mg) war Meloxicam (15 mg) ähnlich gut wirksam und ähnlich gut verträglich, kostet aber doppelt so viel. Das neue Medikament ist bisher offenbar nicht mit Ibuprofen – dem nach bisherigem Wissen am besten verträglichen Anti_rheumatikum – verglichen worden. Wie andere Oxicame verursacht Meloxicam wahrscheinlich etwas häufiger Haut_reaktionen als andere Entzündungshemmer.
Bevor wir Meloxicam einen Platz unter den bevorzugten Medikamenten zuerkennen, müssen also noch einige Fragen geklärt werden.

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Literatur

  1. Richardson C, Emery P. Drug Saf 1996; 15: 249-60
  2. Engelhardt G. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 4-12
  3. Türck D et al. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 13-6
  4. Noble S, Balfour JA. Drugs 1996; 51: 424-30
  5. Reginster JY et al. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 17-21
  6. Wojtulewski JA et al. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 22-8
  7. Huskisson EC et al. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 29-34
  8. Linden B et al. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 35-8
  9. Hosie J et al. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 39-43
  10. Distel M et al. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl 1): 68-77
  11. Barner A. Scand J Rheumatol 1996; 25 (Suppl 102): 29-37
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 18/No. 9
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Meloxicam (12. Februar 1997)
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