Pharma-Kritik

Erstklassige Therapie zu vorteilhaftem Preis

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 21, Nummer 07, PK311
Redaktionsschluss: 19. Februar 2000
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ceterum censeo

Als wir vor rund sechs Jahren das Buch "100 wichtige Medikamente" vorbereiteten, waren von den 100 berücksichtigten Arzneimitteln rund 20 in der Schweiz nur als vergleichsweise teure Originalpräparate erhältlich. Diese Zahl hat sich seither etwa auf die Hälfte reduziert - mit wenigen Ausnahmen sind die 100 Medikamente heute als Generika oder als kostengünstige Originale verfügbar. Teilweise stehen heute zudem valable Alternativen zur Verfügung, die anstelle von teureren Originalpräparaten eingesetzt werden können. Natürlich vertrete ich nicht die Meinung, jedes einzelne der 100 Medikamente entspreche auch im Jahr 2000 noch dem Optimum. Es besteht jedoch kein Zweifel, dass die meisten 1994 berücksichtigten Arzneimittel auch heute noch hochwirksame (und häufig verschriebene) Therapeutika darstellen.

Im Vergleich mit anderen Ländern werden in der Schweiz Generika immer noch sehr zurückhaltend eingesetzt. Ich will hier nicht meine Argumente zu Gunsten der Generika wiederholen,(1)
sondern nur noch einmal darauf hinweisen, dass diese sogenannten Analogpräparate ein beträchtliches Sparpotential beinhalten. Von den über 13'000 FMH-Mitgliedern mit Praxistätigkeit sind rund zwei Drittel in Disziplinen tätig, in denen die Pharmakotherapie eine dominierende Rolle spielt. Es ist sicher nicht übertrieben anzunehmen, dass ein einigermassen konsequenter Einsatz von Generika im Vergleich mit der Rezeptur von Originalpräparaten die Medikamentenkosten in jeder dieser Praxen jährlich um durchschnittlich rund 30'000 Franken reduziert. Der Schluss, es handle sich dabei um einen vergleichsweise geringen Betrag - immerhin um die 250 Millionen - lässt mich sprachlos. Wenn heute so viel über das Rationieren in der Medizin diskutiert wird, weshalb sparen wir denn nicht wenigstens dort, wo keine Qualitätseinbusse befürchtet werden muss?

Ich bin mir bewusst, dass es nicht immer einfach ist, auf Generika umzustellen. Dennoch ist es offensichtlich, dass hier alle Ärztinnen und Ärzte gefordert sind, nicht zuletzt auch diejenigen, die im Spital arbeiten. Gerade weil ich auch selbst bisher noch nicht alle Möglichkeiten der Generika ausgeschöpft habe, habe ich im folgenden eine kleine Übersicht von Substanzen zusammengestellt, die wir wohl noch zu häufig als Originalpräparate verschreiben.

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Beclometason

Von dem zur inhalativen Asthmatherapie verwendeten Be-clometason (Original: z.B. Becodisk®) steht nur ein Generikum zur Verfügung, nämlich Beclomet Easyhaler®. Mit diesem Präparat lassen sich im Vergleich zum Original unwahrscheinliche 58% einsparen. Da es ja für Asthmakranke wichtig ist, dass sie nicht verschiedene Inhalationssysteme verwenden müssen, ist noch zu erwähnen, dass auch Salbutamol (Original: Ventolin®) von derselben Firma als Generikum (Buventol Easyhaler®) verkauft wird.

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Enalapril

Dieser beliebte ACE-Hemmer (Original: Reniten®) ist jetzt auch als Generikum (ACEpril®, Enatec®) erhältlich und kostet so rund 35% weniger. (Captopril ist schon seit längerer Zeit als Generikum erhältlich.) Im Vergleich mit den neueren Angiotensin-Rezeptorantagonisten haben ACE-Hemmer den Nachteil, relativ häufig Husten zu verursachen. Die gute Wirksamkeit der ACE-Hemmer ist aber gesamthaft weit besser dokumentiert als diejenige der Angiotensin-Rezeptorantagonisten, deren Nutzen z.B. bei Herzinsuffizienz noch sehr unbestimmt ist. Die relative Bedeutung von Enalapril lässt sich auch an der Zahl Dokumente (über 4700) in der Medline-Datenbank ablesen. Zu Benazepril (Cibacen®), Fosinopril (Fositen®) und Cilazapril (Inhibace®) enthält die gleiche Datenbank nur zwischen 200 und 500 Referenzen.

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Fluoxetin

Unter den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern stellt Fluoxetin (Original: Fluctine®) den eigentlichen Prototyp dar, der unter dem amerikanischen Markennamen Prozac® weltweit bekanntgeworden ist. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind nicht allgemein wirksamer als trizyklische Antidepressiva und sind wegen ihrer Hemmwirkung auf Zytochrome oft an Interaktionen beteiligt. Im Vergleich mit älteren Antidepressiva zeichnen sie sich jedoch durch eine bessere Verträglichkeit und geringere Gefahren bei Intoxikationen aus. Die einzelnen Vertreter dieser Arzneimittelgruppe sind teilweise für unterschiedliche Indikationen geprüft worden; Fluoxetin ist zweifellos die Substanz, deren positive und negative Seiten am besten bekannt sind.(2)Wird statt Fluctine® (oder statt eines anderen Serotonin-Wiederaufnahmehemmers) eines der Generika (z.B. Flusol®, Fluoxetin-Cophar®) verschrieben, so lassen sich die Kosten um etwa ein Drittel reduzieren.

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Mefenaminsäure

Mefenaminsäure (Original: Ponstan®) ist zweifellos ein gut wirksames Schmerzmittel. Worauf allerdings die besondere Beliebtheit dieser Substanz beruht, ist mir weitgehend unklar. Dokumentiert ist ihre Überlegenheit gegenüber anderen nicht-steroidalen Entzündungshemmern jedenfalls nicht. Ponstan® ist in den letzten Jahren erheblich teurer geworden - der Preis der grösseren Originalpackung (36 Tabletten zu 500 mg) ist von CHF 20.50 (im Jahre 1996) auf CHF 31.90 angestiegen. Umso erfreulicher ist es, dass nun neben dem schon seit längerer Zeit verfügbaren Mefenacid® ein weiteres Generikum (Spiralgin®) erhältlich ist. Beide Generika sind um mehr als 50% billiger als das Original!

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Norfloxacin

Norfloxacin (Original: Noroxin®) ist in der Schweiz gewissermassen das "Chinolon der Wahl" bei Harnwegsinfektionen, die nicht auf eine Therapie z.B. mit Trimethoprim (Monotrim®) oder Amoxicillin (z.B. Clamoxyl®) ansprechen. Wie bei anderen Antibiotika ist mit einem relativ häufigen Einsatz auch ein entsprechend erhöhtes Risiko der Resistenzentwicklung verbunden. Entsprechende Publikationen liegen für Mitteleuropa und für Norfloxacin allerdings nur wenige vor. Die Substanz ist heute auch in Form von Generika (z.B. Norfloxacin-Mepha®, Norsol®) erhältlich und kostet dann 25% weniger als das Original.

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Ranitidin

Ranitidin (Original: Zantic®) ist seit Jahren der wichtigste H2-Rezeptorantagonist. Vor der Einführung der Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol (Antra®) waren die H2-Re-zeptorantagonisten die besten Arzneimittel zur Behandlung peptischer Ulzera und verwandter Krankheiten. Sie sind auch heute noch sehr gut wirksame Medikamente und zeichnen sich zudem durch eine ungewöhnlich gute Verträglichkeit aus. Mehr als 4700 Publikationen dokumentieren das enorme Wissen zu Ranitidin. Oft können auch Personen mit gastro-ösophagealer Refluxkrankheit mit Ranitidin praktisch ebenso erfolgreich behandelt werden wie mit Omeprazol.(3) Im Vergleich mit dem Original ermöglichen es die heute verfügbaren Generika (z.B. Ranitidin-Mepha®, Ulcidin®), mit Ranitidin ungefähr zum halben Preis zu behandeln.

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Tramadol

Tramadol (Original: Tramal®), ein synthetisches Codeinderivat, gilt als geeignetes Medikament bei mittelstarken bis starken Schmerzen.(4) Die Substanz kann bei Bedarf mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern kombiniert werden, ist jedoch keineswegs ganz problemlos in der Anwendung.(5) Von den gebräuchlichsten galenischen Formen stehen heute mehrere Generika zur Verfügung, die rund 25% billiger sind als das Original.

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In Aussicht

Amoxicillin/Clavulansäure

Noch nicht erhältlich, aber bereits im Arzneimittelkompendium 2000 verzeichnet, ist Aziclav®, ein um 20% kostengünstigeres Konkurrenzpräparat zu Augmentin®. Ich schätze zwar die Amoxicillin/Clavulansäure-Kombination nicht besonders, da sie offensichtlich mehr unerwünschte Wirkungen verursacht als Amoxicillin allein und längst nicht so häufig indiziert ist, wie sie in der Schweiz verordnet wird. Bei den Antibiotika ist eine sorgsam zurückhaltende Medikamentenwahl ja besonders wichtig. Dass Amoxicillin-Monopräparate als Generika erhältlich sind, die nicht einmal die Hälfte der entsprechenden Augmentin®-Dosis kosten, sei nebenbei erwähnt.

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Weitere Alternativen

Teure Medikamente, für die bis anhin kein Analogpräparat zur Verfügung steht, können teilweise durch ähnliche, weniger kostspielige Substanzen substituiert werden. Diese Alternativen sind in der Regel mindestens initial deutlich weniger gut dokumentiert als die Originale. Unter der Voraussetzung, dass man mit einigermassen gleichwertigen Resultaten rechnen darf, können aber auch solche Alternativen dazu dienen, die Arzneimittelkosten einzuschränken.

Ein Beispiel für eine solche Alternative ist Pantoprazol (Pantozol®, Zurcal®), ein Protonenpumpenhemmer, der nach aktuellem Wissen z.B. Omeprazol nicht unterlegen ist. Die Substanz ist heute auch von der amerikanischen Arzneimittelbehörde (FDA) zugelassen und ermöglicht gegenüber Omeprazol (Antra MUPS®) eine Kostenreduktion um rund 25%. Dass eine Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer auch so noch sehr teuer ist, lässt sich an den Tageskosten von rund CHF 4.20 (für 40 mg Pantoprazol) ablesen.

Ein weiteres Beispiel für eine teure Behandlung sind die Statine (HMG-CoA-Reduktasehemmer). Bei dem in der Schweiz am häufigsten verschriebenen Simvastatin (Zocor®) ist mit Tageskosten von mindestens CHF 2.80 (für 20 mg) zu rechnen. Atorvastatin (Sortis®) dürfte in einer Tagesdosis von 10 mg ähnlich wirksam sein, wenn dies auch bisher noch wenig anhand von klinischen Endpunkten nachgewiesen wurde. Atorvastatin ist um fast ein Drittel billiger (CHF 1.89 pro Tag). Auch Atorvastatin ist weltweit für die Behandlung der Hypercholesterinämie zugelassen.

Es lässt sich also feststellen, dass heute in wichtigen Be-reichen der hausärztlichen Medizin erstklassige Arzneimittel zur Verfügung stehen, die eine Kostenreduktion ermöglichen.

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Literatur

  1. Gysling E. pharma-kritik 1996; 18: 27-8
  2. Ritzmann P. pharma-kritik 1996; 18: 17-20
  3. Stalhammar NO et al. Pharmacoeconomics 1999; 16: 483-97
  4. Dayer P et al. Drugs 1997; 53 (Suppl 2): 18-24
  5. Kappeler T. pharma-kritik 1995; 17: 71-2
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 21/No. 07
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