Streptokokken-Tonsillopharyngitis

Update

Erkrankungen mit Halsschmerzen gehören zu den häufigsten Gründen für eine Arztkonsultation. Meistens handelt es sich um virale Infektionen; von den bakteriellen Erregern sind beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A die häufigsten. In einer 1990 in dieser Zeitschrift veröffentlichten Übersicht wurde das diagnostische und therapeutische Vorgehen im Zusammenhang mit einer Streptokokken-Tonsillopharyngitis ausführlich diskutiert.(lit)

Grundlagen

Virale und auch bakterielle Infektionen mit Halsschmerzen und Pharyngitis und/oder Tonsillitis heilen in der Regel ohne Behandlung in wenigen Tagen ab. Neben den beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A gibt es nur wenige Erreger, die wegen therapeutischer Konsequenzen nicht verpasst werden sollten. Dazu gehören das Epstein-Barr-Virus und das HIV sowie die Gonokokken, die letzteren beiden in der hausärztlichen Praxis eher Raritäten. Das Epstein-Barr-Virus ist insofern von Bedeutung, als in diesen Fällen eine Behandlung mit einem Aminopenicillin zu einem Exanthem führen kann. Bei diesen Personen wird dann fälschlicherweise eine Penicillinallergie vermutet.

Im Rachen finden sich auch Streptokokken der Gruppen C und G; ein Zusammenhang dieser Keime mit dem rheumatischen Fieber wurde jedoch bisher nicht gefunden.
Der Anteil der Streptokokken-Tonsillopharyngitis wird bei Erwachsenen mit etwa 5 bis 15% angegeben. Grösser ist der Anteil bei Kindern (15 bis 30%) und bei Epidemien. Eitrige Komplikationen (Peritonsillar-Abszesse) sind selten. Schwerwiegende Konsequenzen hat ein rheumatisches Fieber, das als Komplikation nach einem Infekt mit rheumatogenen Streptokokken der Gruppe A auftreten kann. Eine weitere nicht-eitrige Komplikation einer Streptokokkenpharyngitis ist die Poststreptokokken-Glomerulonephritis.(2)

Das rheumatische Fieber tritt heute in den Industrieländern nur noch sporadisch auf. In den Achtzigerjahren wurde vor allem in den westlichen USA über kleine Epidemien berichtet. In der Schweiz wird das akute rheumatische Fieber erst seit neuerem im Rahmen der "Swiss Paediatric Surveillance Unit" statistisch erfasst: von Juni bis Dezember 2000 wurden 2 Fälle, einer davon gesichert, gemeldet.(3) Offenbar sind rheumatogene Stämme bei uns so weit verschwunden, dass auch Personen, die nicht behandelt werden, kaum gefährdet sind.

In der Bevölkerung findet sich ein relativ grosser Anteil von gesunden Trägerinnen und Trägern von Streptokokken der Gruppe A (zwischen 6 und 40%). Sie sind nicht gefährdet für Komplikationen und für ihre Umgebung wenig kontagiös. Eine antibiotische Therapie ist nicht indiziert.

Diagnose

Typische Symptome einer Streptokokkenpharyngitis sind akut auftretende Halsschmerzen und Fieber. Vor allem bei Kleinkindern sind die Symptome häufig schwächer ausgeprägt. Die Rachenschleimhaut (besonders die Uvula) ist gerötet; nicht selten finden sich Petechien am Gaumen. Sind die Tonsillen vorhanden, so können diese gerötet, vergrössert und mit Exsudaten belegt sein. Typisch sind auch vergrösserte und dolente anteriore Halslymphknoten. Selten tritt das Vollbild eines Scharlachs mit dem klassischen axillär und inguinal betonten feinmakulösen Exanthem auf. Ausser diesem sind alle Zeichen wenig spezifisch. Mit klinischen Kriterien allein kann die Diagnose mit einer Sensitivität und Spezifität von je etwa 70% gestellt werden.(4,5)

Einige Fachleute halten es für vertretbar, bei sonst gesunden Erwachsenen auf eine Erregerdiagnostik zu verzichten, weil die Gefahr eines rheumatischen Fiebers heute bei uns gering ist. Sie empfehlen eine antibiotische Behandlung, wenn mindestens drei der vier Kriterien Fieber, Tonsillenbeläge, fehlender Husten und dolente anteriore Halslymphknoten vorhanden sind. Gemäss derselben (amerikanischen) Leitlinie gilt auch die Durchführung eines Antigentests beim Vorliegen von zwei oder mehr Kriterien als akzeptabel.(5) Auch in Leitlinien, in denen die Gefahr einer verpassten Streptokokkenpharyngitis als bedeutsam betrachtet wird, wird von einer Erregerdiagnostik abgeraten, wenn Fieber oder Erythem fehlen bzw. wenn Symptome einer Erkältung ein geringes Risiko eines Streptokokkeninfekts anzeigen.(6)

Wenn eine Erregerdiagnose gestellt werden soll, muss ein Rachenabstrich so durchgeführt werden, dass er eine möglichst verlässliche Aussage erlaubt: zuerst die eine, dann die andere Tonsille (bzw. die Tonsillenlogen) und anschliessend die Rachenhinterwand müssen mit dem Abstrichstäbchen richtig gerieben werden.

Die Kultur des Rachenabstrichs gilt unter den Verfahren zum direkten Erregernachweis als Referenzmethode. Die Reproduzierbarkeit ihrer Resultate und die Übereinstimmung mit einem nachfolgenden Anstieg des Streptolysin-Titers bei den Getesteten sind aber nicht besonders gut.(4)
Da ein Resultat erst nach 24 bis 48 Stunden zu erwarten ist, werden heute in vielen Praxen Antigen-Schnelltests eingesetzt. Diese sind in der Regel etwas weniger sensitiv als die Kultur (je nach Test zwischen 50 und 90%). Ob dies einen echten Nachteil darstellt, ist allerdings umstritten, da vor allem Abstriche mit einer geringen Keimzahl "falsch-negative" Resultate ergeben. Es besteht deshalb keine Einigkeit, ob ein negativer Antigentest durch eine Kultur überprüft werden soll oder nicht.(4,6)

Es ist zu beachten, dass sowohl Schnelltests wie Kulturen auch bei Streptokokkenträgerinnen und -trägern positiv ausfallen. Im Hinblick auf die Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung ergeben sich so "falsch" positive Ergebnisse.

Neuere Untersuchungen liegen hauptsächlich für zwei Antigentests vor, nämlich für das "Testpack plus Strep A" (ein Enzymimmunoassay) und "Strep A OIA" (ein sogenanntes optisches Immunoassay). Gemäss einigen Studien soll der letztere Test eine Sensitivität von über 90% aufweisen, was aber von anderen Untersuchungen nicht bestätigt wurde.(2) Beide Tests wurden auch direkt miteinander verglichen, was am ehesten Rückschlüsse über ihre Tauglichkeit zulässt. In der ersten Vergleichsstudie (600 Kinder und Erwachsene, Prävalenz der Streptokokkenpharyngitis 35%) war "Strep A OIA" signifikant sensitiver als "Testpack plus" (92% gegenüber 79%). In der zweiten Studie (500 Kinder, Prävalenz 30%) war die Sensitivität der beiden Tests vergleichbar (83% gegenüber 82%). In beiden Studien waren falsch positive Resultate mit dem "OIA" häufiger (4% gegenüber 0% und 11% gegenüber 4%).(7,8) Etwa 30 Tests sind in der Schweiz im Handel. Diese sind in der Regel bezüglich diagnostischer Zuverlässigkeit weniger gut dokumentiert, aber auch billiger als die beiden genannten.
Nach einer antibiotischen Behandlung ist eine weitere Testung bei beschwerdefreien Personen nicht indiziert.

Therapie

Unabhängig vom Erreger können die Symptome einer Tonsillitis oder Pharyngitis mit Paracetamol (oder, bei Erwachsenen, mit Acteylsalicylsäure) meistens gut gelindert werden. Gelegentlich bringen nicht-steroidale Entzündungshemmer wie Diclofenac (Voltaren® u.a.) oder Ibuprofen (Brufen® u.a.), die beide in retardierter Form erhältlich sind, mehr Hilfe.

Soll überhaupt antibiotisch behandelt werden?

Mit Studien in den Fünfziger- und frühen Sechzigerjahren wurde belegt, dass eine intramuskuläre Penicillin-Behandlung das Risiko für ein rheumatisches Fieber um etwa 70% senkt. Ob auch das Risiko für eine Glomerulonephritis vermindert wird, blieb wegen der kleinen Fallzahlen ungeklärt.(9)

Die antibiotische Behandlung einer Streptokokkenpharyngitis wird von den meisten Fachleuten auch heute noch befürwortet, doch gibt es auch kritische Stimmen. Befürworterinnen und Befürworter argumentieren, dass die frühe Antibiotikagabe bei bewiesener Streptokokkenpharnygitis die Dauer der Beschwerden verkürzt.(9)
Zusätzlich geben sie zu bedenken, dass rheumatogene Stämme wieder zunehmen könnten, wenn diese Erkrankung nur noch symptomatisch behandelt würde. Kritisch eingestellte Fachleute argumentieren dagegen, dass sich kein symptomatischer Nutzen nachweisen lässt, wenn Kranke mit einer Tonsillitis oder Pharyngitis ohne Erregernachweise antibiotisch behandelt werden.(10)
Weitere Argumente gegen eine antibiotische Behandlung sind die bekannten Risiken der Antibiotika-Verabreichung (z.B. Anaphylaxie, mögliche Selektion von resistenten Keimen), die Höhe der Kosten für ein verhindertes rheumatisches Fieber und die "Medikalisierung" einer selbstlimitierenden Erkrankung.(lit)


Penicilline

Für alle Antibiotika ausser den intramuskulären Penicillinen wurde lediglich ihre Wirksamkeit bei der Elimination von Erregern aus dem Pharynx und manchmal ihr symptomatischer Nutzen dokumentiert. Dies gilt auch für die seit den Siebzigerjahren übliche zehntägige Behandlung mit Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V, z.B. Phenocillin®). Hier bestätigt allerdings die lange Erfahrung den guten Schutz vor dem rheumatischen Fieber. Ursprünglich wurde das Medikament drei- bis viermal täglich verabreicht. In Studien bei Kindern und Erwachsenen konnte jedoch eine vergleichbare bakteriologische Heilungsrate auch mit einer zweimaligen täglichen Gabe von 750'000 IU für Erwachsene oder von 25'000 bis 45'000 IU/kg Körpergewicht für Kinder gezeigt werden.

Mit Amoxicillin (Clamoxyl® u.a., Tagesdosis 750 mg oder 1000 mg) gelang dies sogar mit einer einmal-täglichen Verabreichung über 10 Tage.(13,14) Ebenfalls für Amoxicillin (zweimal 1000 mg pro Tag) wurde in einer Studie bei über 300 Erwachsenen eine Behandlungsdauer von 6 Tagen dokumentiert.(15)

In vitro sind die beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A immer auf Penicillin sensibel geblieben. Bei durchschnittlich etwa 12% der Behandelten bleiben aber trotz zehntägiger Penicillinbehandlung Streptokokken im Pharynx nachweisbar. Die Ursachen des bakteriologischen Therapieversagens in diesen Fällen sind bis heute nicht restlos geklärt. Es scheint jedoch, dass viele der Betroffenen Trägerinnen oder Träger und nicht wirklich Infizierte sind.(16)

Durchfall dürfte die häufigste unerwünschte Wirkung der Penicillin-Behandlung sein, eine Allergie ihre wichtigste Kontraindikation.

Angaben zu den Kosten finden sich in Tabelle 1.

Makrolide

Makrolide sind bis heute die wichtigste Alternative bei einer Penicillin-Allergie geblieben. Vergleichbare bakteriologische Heilungsraten wie mit Penicillin lassen sich mit einer zehntägigen Behandlung mit Erythromycin (Erythrocin® u.a.) erzielen.

Neuere Makrolide wie Clarithromycin (Klacid®) sind einfacher einzunehmen und verursachen weniger gastrointestinale Symptome, sind aber teurer. Azithromycin (Zithromax®) aus der Untergruppe der Azalide wird aufgrund seiner besonderen Kinetik einmal täglich und während kürzerer Zeit verabreicht. Eine Dreitages-Behandlung mit Azithromycin war aber beispielsweise in einer Schweizer Studie bei etwa 300 Kindern bakteriologisch weniger wirksam als 10 Tage Phenoxymethylpenicillin.(17) Besser dokumentiert ist dagegen eine Behandlung während fünf Tagen; dies entspricht auch der in den USA empfohlenen Verabreichungsweise.

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen der Makrolide sind Nausea, Erbrechen und Oberbauchschmerzen. Zu beachten ist das Interaktionspotential von Erythromycin und Clarithromycin, die beide das für viele Medikamente wichtige Isoenzym CYP3A4 hemmen. Gegen einen Einsatz der Makrolide als erste Wahl spricht aber in erster Linie das Auftreten resistenter Streptokokken. Wie in Finnland schön gezeigt werden konnte, korreliert der Anteil Erythromycin-resistenter Streptokokken direkt mit dem Makrolid-Konsum.(4)

Cephalosporine

Gross ist die Zahl der Studien mit oralen Cephalosporinen bei der Behandlung der Streptokokkenpharyngitis. So wurden praktisch alle erhältlichen Präparate mit Penicillin verglichen. Eine vier- oder fünftägige Cephalosporin-Einnahme war dabei in der Regel bezüglich bakteriologischer Heilung gleich oder besser wirksam als zehn Tage Phenoxymethylpenicillin. Höhere bakteriologische Heilungsraten scheinen aber vor allem durch eine höhere Eradikationsrate bei Streptokokken-Trägern vermittelt zu werden, was die Bedeutung der Beobachtung relativiert.(15) Cephalosporine sind erheblich teurer als Penicilline und bieten keinen Vorteil bezüglich Verträglichkeit. Auch Bedenken bezüglich Resistenzentwicklung anderer Keime sprechen gegen ihren Einsatz bei Streptokokkenpharyngitis.

Andere Therapieansätze

Einzelne Autoren empfehlen Clindamycin (Dalacin C®, in einer Dosis von 3mal 450 mg bzw. 20 mg/kg täglich) als Alternative bei Penicillinallergie. Dieses Antibiotikum kann zur Eradikation von Streptokokken der Gruppe A eingesetzt werden, wird aber auch als mögliche Ursache einer pseudomembranösen Kolitis gefürchtet.

Alpha-Streptokokken kommen natürlicherweise in der Mundflora des Menschen vor und besitzen in vitro eine hemmende Wirkung auf Streptokokken der Gruppe A. In randomisierten Studien wurde eine zehntägige Behandlung mit einem Spray mit Alpha-Streptokokken im Anschluss an eine antibiotisch behandelte Streptokokkenpharyngitis mit Placebo verglichen. Dabei fand sich ein kleiner Effekt auf die Rückfallrate (in einer Studie z.B. 19% gegenüber 30% Rückfälle).(19) Ein entsprechendes Präparat ist in der Schweiz bisher nicht erhältlich. Trotz Bemühungen in dieser Richtung steht auch kein Impfstoff gegen beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A zur Verfügung.


Schlussfolgerungen

Das rheumatische Fieber ist bei uns heute selten geworden. Grundsätzliche Überlegungen zum Sinn der kostspieligen Streptokokkensuche und zum Einsatz von Antibiotika bei einer Tonsillopharyngitis drängen sich deshalb auf. Ein Paradigmenwechsel, ein Verzicht auf die antibiotische Prävention des rheumatischen Fiebers könnte nicht nur Kosten einsparen, sondern wäre auch hinsichtlich der Resistenzentwicklung anderer Erreger zu begrüssen. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass damit ein Wiederaufflammen des rheumatischen Fiebers und seiner kardialen Folgen provoziert werden könnte.

Vor diesem Hintergrund ist ein gänzlicher Verzicht auf Antibiotika schwierig zu vertreten. Zwei mögliche Mittelwege zeigt die Arbeitsgruppe des "American College of Physicians" für Erwachsene auf: antibiotische Behandlung ohne Erregerdiagnostik bei höchstem klinischem Verdacht oder Testen aller Personen mit einem mindestens mittelhohen Erkrankungsrisiko.(4) Penicillin bleibt das Antibiotikum der Wahl bei nachgewiesenen Streptokokken der Gruppe A. Die Erfahrung aus mehreren Jahrzehnten belegt, dass die Komplikationen damit gut kontrolliert werden. Ist eine zehntägige Einnahme von zwei Dosen täglich nicht zuzumuten, bietet sich Amoxicillin - einmal täglich für 10 Tage - als relativ günstige Alternative an. Bei Penicillinallergie sind Makrolide Mittel der ersten Wahl.

Standpunkte und Meinungen

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Streptokokken-Tonsillopharyngitis (5. Februar 2002)
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pharma-kritik, 23/No. 13
PK275

Streptokokken-Tonsillopharyngitis