Therapie der Hyperthyreose

Mini-Update

Seit wir im Jahr 1995 einen Text über Thyreostatika veröffentlicht haben,(1) wurde das Thema «Hyperthyreose» in unserer Zeitschrift nicht mehr angesprochen. Im Buch über «100 wichtige Medikamente» kommt Thiamazol vor, das heute in der Schweiz nur noch in Form des «Prodrugs» Carbimazol (Néo- Mercazole®) erhältlich ist. In derselben Nummer, in der über die Behandlung der Hypothyreose berichtet wird (siehe oben), findet sich in den «Treatment Guidelines from The Medical Letter» auch eine Übersicht zur Hyperthyreose.(2) Diese wird im Folgenden zusammengefasst.

Die häufigsten Ursachen der Hyperthyreose sind die Basedow- Krankheit und (eventuell multinoduläre) toxische Schilddrüsenadenome. Auch an die Möglichkeit eines «Jod-Basedows» sollte gedacht werden.(3) In den USA wird eine Hyperthyreose heute häufiger mit Radiojod als mit Thyreostatika behandelt; nur selten wird eine Strumektomie ausgeführt.

Thyreostatika

Die Thyreostatika gehören chemisch zu den Thionamiden. Diese hemmen die Synthese der Schilddrüsenhormone. Propylthiouracil (Propycil®) hemmt zudem die Umwandlung von T4 zu T3 in der Peripherie.

Thiamazol (auch als Methimazol bezeichnet) wird nach oraler Verabreichung rasch und vollständig resorbiert. Seine Halbwertszeit beträgt 5 bis 13 Stunden; das Medikament soll jedoch noch deutlich länger wirken, was eine einmal-tägliche Verabreichung ermöglicht. Bei einer leichten bis mittelschweren Hyperthyreose kann mit täglichen Dosen zwischen 10 und 40 mg begonnen werden. Die Erhaltungsdosis beträgt in der Regel 5 bis 15 mg/Tag. (Das in der Schweiz erhältliche «Prodrug» Carbimazol sollte um rund 20% höher dosiert werden.)

Propylthiouracil (PTU) wird ebenfalls rasch und vollständig resorbiert, hat aber eine deutlich kürzere Halbwertszeit (1-2 Stunden). Das Medikament wird meistens dreimal täglich verabreicht; initiale Tagesdosen betragen 300 bis 1350 mg, Erhaltungsdosen 100 bis 150 mg/Tag.

Thiamazol ist in der Regel die bessere Wahl: Es ist einfacher in der Einnahme (eine Dosis täglich), ebenso wirksam wie PTU und hat weniger schwerwiegende Nebenwirkungen.(4) Carbimazol kann wohl als gleichwertig angesehen werden, da es in Körper innerhalb von weniger als 1 Stunde vollständig in Thiamazol umgewandelt wird.

Klinisch lässt sich die Wirkung der Thyreostatika bereits nach rund 2 Wochen feststellen, wogegen die biochemische Normalisierung erst nach 4 bis 8 Wochen eintritt. Bis zur Stabilisierung der Werte soll der Schilddrüsen-Hormonstatus (fT4, Gesamt- T3 und TSH) alle 6 Wochen überprüft werden. Wenn die Gesamt-T3-Werte bei normalem fT4 erhöht bleiben, sollte die Thionamid-Dosis erhöht werden. Bei stabiler Schilddrüsenfunktion kann die Dosis allmählich reduziert werden.

Personen, die eine Basedow-Krankheit mit kleiner Struma, niedrigen Anti-TSH-Antikörperspieglen und mässig ausgeprägter Hyperthyreose haben, erreichen meistens innerhalb von 12 bis 18 Monaten eine Remission, die jedoch nur etwa bei einem Drittel der Kranken anhält. Hohe Dosen sind nicht notwendigerweise zuverlässiger wirksam. Wenn es – bei 50 bis 60% der Kranken – zu einem Rückfall kommt, empfiehlt sich eine Radiojodbehandlung. Eine toxische noduläre Hyperthyreose sollte von Anfang an mit Radiojod (oder allenfalls chirurgisch) behandelt werden.

Unerwünschte Wirkungen: Thionamide verursachen bei 0,1 bis 0,4% der Behandelten eine Agranulozytose, meistens in den drei ersten Behandlungsmonaten. Diese Komplikation ist bei älteren Leuten möglicherweise häufiger und kann auch auftreten, wenn ein Thionamid erneut gegeben werden muss, nachdem es in einem ersten Behandlungszyklus gut vertragen wurde. Für Thiamazol besteht eine Dosisabhängigkeit: Agranulozytosen sind unter Tagesdosen von mehr als 30 mg häufiger. PTU führt bei 0,1 bis 0,2% der Behandelten zu einem allergisch ausgelösten Leberversagen; bei etwa 30% der Personen, die PTU nehmen, findet man vorübergehend erhöhte Transaminasen. Eines von 2000 bis 4000 mit PTU behandelten Kindern ist von einem Leberversagen betroffen.(5) Thiamazol verursacht nur selten Leberprobleme, schwere hepatische Reaktionen sind bisher unter Thiamazol nicht beobachtet worden. PTU, seltener auch Thiamazol, verursacht vereinzelt ANCApositive Vaskulitiden mit Nierenversagen, Arthritis und Hautläsionen. Harmlosere Nebenwirkungen sind Arthralgien, Urtikaria und Magenbeschwerden.

Interaktionen: Die Thionamide können die Wirkung oraler Antikoagulantien reduzieren.

Jod

Bei einer ausgeprägten Hyperthyreose kann die Verabreichung von anorganischem Jod (z.B. Lugol-Lösung) wegen ihrer raschen Hemmwirkung auf die Hormonfreisetzung nützlich sein. Dabei ist jedoch daran zu denken, dass die Jodidverabreichung auch dazu führen kann, dass mehr Schilddrüsenhormon produziert wird.

Radiojod

Oral verabreichtes radioaktives J-131 führt zu einer Entzündung, die eine langsame Zerstörung der Schilddrüsenzellen zur Folge hat. Eine praktische, relativ billige und wirksame Methode, hat Radiojod aber auch Nachteile: Die erwünschte Normalisierung der Schilddrüsenfunktion wird oft erst nach 2 bis 6 Monaten erreicht und ist sehr häufig innerhalb eines Jahres von einer Hypothyreose gefolgt. Die lokale Strahleneinwirkung kann zu einer Thyreoiditis führen. Diese Entzündung ist eventuell Ursache der Freisetzung von bereits gebildetem Hormon, was eine Exazerbation der Thyreotoxikose mit ungünstigen Folgen für Herz und Kreislauf bewirkt. Unter Radiojod wird zum Teil auch ein verstärkter Exophthalmus beobachtet. Gemäss zwei Studien könnte das Mortalitätsrisiko bei Personen, die Radiojod erhalten haben, im Vergleich mit der Durchschnittsbevölkerung etwas erhöht sein.(6,7) Da die Thionamide eventuell die Wirksamkeit von Radiojod beeinträchtigen, sollten diese Medikamente eine Woche vor und eine Woche nach der Radiojod-Einnahme nicht verabreicht werden.

Betablocker

Betablocker, die keine sympathomimetische Eigenaktivität haben, können die «adrenergen» Symptome der Hyperthyreose (Herzklopfen, Tachykardie) lindern. Propranolol (Inderal® u.a.) eignet sich für hospitalisierte Kranke, für die ambulante Therapie sind länger wirkende Verbindungen wie Atenolol (Tenormin ® u.a.) und Metoprolol (Lopresor® u.a.) besser geeignet. Betablocker werden ausgeschlichen, sobald sich die Schilddrüsenfunktion normalisiert hat.

Schwangerschaft

Eine Basedow-Krankheit in der Schwangerschaft stellt eine Gefahr für Mutter und Kind dar. Da Thiamazol in Einzelfällen mit kindlichen Fehlbildungen (Hautaplasie, Atresien) in Verbindung gebracht wurde, ist wahrscheinlich PTU vorzuziehen. Beide Medikamente sind plazentagängig. Es empfiehlt sich, die möglichst kleinste Dosis zu verwenden (PTU: initial 100 bis 200 mg/Tag). Obwohl die Thionamide in der Muttermilch nachgewiesen werden können, gelten sie als für den Säugling problemlos. Radiojod ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Thyreotoxische Krise

Bei Personen mit einer unbehandelten oder noch ungenügend behandelten Hyperthyreose kann es zu einer thyreotoxischen Krise kommen, wenn sie einer Zusatzbelastung (Infekt, Operation, Trauma) ausgesetzt sind. Dabei kommt es zu Fieber, Erregung, psychotischen Symptomen, Tachykardie und im Extremfall zum Koma. Diese Kranken werden zuerst mit PTU (150 mg alle 4 Stunden) behandelt. Jod in Form von Lugol-Lösung soll erst 30 Minuten nach PTU gegeben werden. Ergänzend wird mit Propranolol und Kortikosteroiden behandelt.

Literatur

1. 1) Flückiger A. pharma-kritik 1995; 17: 37-40
2. 2) Anon. Treat Guidel Med Lett 2009; 7: 60-4
3. 3) Henzen C et al. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: 658-64
4. 4) Nakamura H et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2157-62
5. 5) Rivkees SA, Mattison DR. N Engl J Med 2007; 92: 1574-5
6. 6) Metso S et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2190-6
7. 7) Franklyn JA et al. JAMA 2005; 294: 71-80

Standpunkte und Meinungen

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