Medikamente bei Demenz

Mini-Update

Dementielle Entwicklungen sind ein bedeutsames und bisher nur unbefriedigend gelöstes medizinisches Problem. Wenn Medikamente eingesetzt werden, so handelt es sich heute in erster Linie um die Cholinesterasehemmer – Donepezil (Aricept®), Galantamin (Reminyl®), Rivastigmin (Exelon®) – sowie um Memantin (Axura®, Ebixa®).

Was stand zu diesem Thema in pharma-kritik?

Eine Übersichtsarbeit zum Thema wurde im Jahrgang 19 (1997) veröffentlicht(1), die späteren eingeführten Medikamente Galantamin(2) und Memantin(3) wurden 2001 und 2003 vorgestellt.

Eine neue unabhängige Übersicht zum Thema

Eine Übersicht in der Nummer vom Februar 2007 der Zeitschrift «Treatment Guidelines from The Medical Letter» befasst
sich mit den Medikamenten bei Demenz und kognitiven Störungen.(4) Da kognitive Verluste bei Alzheimer-Demenz mit einer Verarmung an Acetylcholin assoziiert sind, verspricht man sich von Acetylcholinesterasehemmern günstige Wirkungen auf Lern- und Gedächtnisfähigkeiten. Dabei muss eine Balance zwischen günstigen Wirkungen und der cholinergischen Toxizität dieser Medikamente – Brechreiz, Erbrechen, Durchfall – gefunden werden. Auch ist zu beachten, dass Medikamente mit anticholinergischer Aktivität wie die bei Reizblase verwendeten Mittel oder auch wie die trizyklischen Antidepressiva den vorteilhaften Wirkungen der Cholinesterasehemmer entgegenwirken.

Donepezil

Eine Doppelblindstudie mit Donepezil zeigte zwar bei Personen mit kognitiven Defiziten im ersten Studienjahr eine Verzögerung der Demenzentwicklung; nach drei Jahren liess sich jedoch bezüglich Manifestation einer Alzheimer-Demenz kein Unterschied zwischen Donepezil und Placebo nachweisen. Bei leichter oder mittelschwerer Alzheimer-Demenz fanden sich in zwei Studien Vorteile von Donepezil; in einer unabhängigen Doppelblindstudie liess sich jedoch nach drei Jahren bezüglich Pflegeheimeintritt oder Krankheits-Progression kein Unterschied zwischen Donepezil und Placebo finden. Die amerikanischen Arzneimittelbehörden haben Donepezil auch zur Behandlung einer schweren Alzheimer-Demenz zugelassen und stützen sich dabei auf zwei Studien, die bei hospitalisierten Kranken eine Besserung in Bezug auf die Alltagsaktivitäten
zeigen konnten. Es gibt auch Studien bei vaskulärer Demenz, die eine Wirksamkeit von Donepezil dokumentieren.

Galantamin

Relativ kurze Studien (5 bis 6 Monate) zeigten bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz gewisse Vorteile von Galantamin. Mehrere klinische Studien mit einer Dauer bis zu 12 Monaten wurden bei vaskulärer Demenz durchgeführt. Diese ergaben Vorteile der aktiven Therapie bezüglich Kognition, Benehmen und Alltagsaktivitäten. In zwei grossen placebokontrollierten Studien bei Personen mit kognitiven Defiziten war die Mortalität unter Donepezil erhöht (13 vorwiegend kardiovaskulär bedingte Todesfälle gegenüber 1 Todesfall unter Placebo).

Rivastigmin

Im Gegensatz zu den beiden anderen Cholinesterasehemmern ist Rivastigmin auch für eine mit der Parkinson-Krankheit assoziierte Demenz zugelassen. Eine entsprechende Doppelblindstudie ergab statistisch signifikante Vorteile der Substanz bezüglich Aufmerksamkeit, Kognition und Alltagsaktivitäten. Bei Alzheimer- Demenz konnten ebenfalls signifikante, wenn auch bescheidene Wirkungen gezeigt werden. Wie für Donepezil liess sich ausserdem in kleineren Studien eine Wirkung bei Lewykörper- Demenz und bei vaskulären Demenzen dokumentieren.

Memantin

Memantin hat antagonistische Wirkung an N-Methyl-DAspartat- Rezeptoren; wie es bei Demenz wirkt, ist unklar. Gegenüber unserem früheren Text3 zu dieser Substanz sind keine neuen Studien zur Anwendung bei Alzheimer-Demenz publiziert worden. Memantin kann auch bei leichter bis mittelschwerer vaskulärer Demenz wirksam sein.

Schlussfolgerungen

Die heute verfügbaren Medikamente vermögen eine beschränkte symptomatische Besserung von Demenzen herbeizuführen. Bei mittelschwerer bis schwerer Demenz ist eine Kombination von Cholinesterasehemmer und Memantin möglicherweise wirksamer als ein Cholinesterasehemmer allein. Wie lange die Wirkung anhält, ist nicht klar. Keine dieser Substanzen hält den neurodegenerativen Krankheitsprozess auf. Ob Cholinesterasehemmer auch Demenz-Vorstadien (kognitive Defizite) günstig beeinflussen, ist ungenügend dokumentiert.

Minidossier

Zu diesem Thema haben wir im Internet ein kleines Dossier bereitgestellt (www.infomed.org/pharma-kritik/pk16a-06.html).

Zusammengefasst und kommentiert von E. Gysling

Literatur

1. 1) Flückiger A. pharma-kritik 1997; 19: 81-4
2. 2) de Luca A. pharma-kritik 2001; 23: 1-2
3. 3) Gysling E. pharma-kritik 2003; 25: 49-50
4. 4) Anon. Treat Guidel Med Lett 2007; 5: 9-14

Standpunkte und Meinungen

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