Welche Information zu welchem Preis?

ceterum censeo

Gerne erwarten wir in unserer Rolle als ärztliche Autoritätspersonen von den Kranken, dass sie sich getreu an unsere Anweisungen halten. Compliance ist aber nur dann sinnvoll, wenn wir tatsächlich die optimale Therapie verschreiben. Die Erkenntnisse jedoch, die einer optimalen Therapie zugrundeliegen, wandeln sich heute rascher denn je. Daraus ergibt sich ein sehr grosses Informationsbedürfnis. Im Bereich der Pharmakotherapie steht diesem Bedürfnis ein reichliches, scheinbar kostenloses Informationsangebot seitens der Industrie gegenüber. Ich möchte zeigen, dass die industrieabhängige Information als Basis einer optimalen Pharmakotherapie nicht genügt und zudem durchaus nicht gratis ist.

Die Arzneimittel-Information, welche uns die Pharmaindustrie vermittelt, ist notwendigerweise von den Interessen dieser Industrie geprägt:
Die Zielsetzung vieler kontrollierter Studien ist darauf ausgerichtet, ein Verkaufsargument für das geprüfte Medikament zu finden. Oft ist es ja notwendig, einem zusätzlichen Vertreter einer bekannten Substanzklasse mittels geeigneter Studien ein spezielles Profil zu verleihen. So hat man verschiedentlich nicht-steroidale Entzündungshemmer (z.B. Pirprofen = Rengasil®, Zomepirac = Zomax ®) gezielt als Schmerzmittel getestet. In solchen Fällen wird oft der Vergleich mit den Prototypen der Substanzklasse umgangen. Wie liesse sich sonst erklären, dass z.B. neue Kalziumantagonisten der Dihydropyridin-Gruppe meistens nicht mit Nifedipin (Adalat® ) verglichen werden?

Wichtige Studien, die den Nutzen von bewährten, vergleichsweise billigen Medikamenten zeigen, werden stiefmütterlich behandelt. Antikoagulantien tragen offenbar zu wenig ein, als dass uns die Industrie auf ihren (neu erkannten) Nutzen bei Vorhofflimmern ohne Herzvitium hinweisen möchte. Ich bin auch nicht sicher, dass die Bedeutung einer Sekundärprophylaxe mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure wirklich allen bewusst ist, die für die langfristige Nachbehandlung von Infarktpatienten verantwortlich sind.

Die Industrie hat es in der Hand, uns nur die für ihre Produkte günstigen Resultate vorzuweisen. Viele Studien mit negativem Resultat werden gar nicht publiziert. Aber auch wenn widersprüchliche Ergebnisse veröffentlicht worden sind, ist es möglich, durch Wahl der «geeigneten» Daten einen gesicherten Nutzen vorzuspiegeln. So besteht z.B. unter Experten keine Einigkeit, ob Aciclovir (Zovirax®) eine postherpetische Neuralgie verhüten bzw. mildern könne; für die Herstellerfirma gibt es diesbezüglich offenbar keine Zweifel. Dass neuerdings eine sorgfältige Studie bei Alzheimer-Patienten keinerlei Nutzen von Co-Dergocrin (Hydergin®) finden konnte, wird die Herstellerfirma gewiss nicht besonders hervorstreichen. Seit Jahren ist auch bekannt, dass Nitroglycerin-Pflaster zur Toleranzentwicklung führen können -- die Hersteller von Nitroderm-TTS® anerkennen dies erst seit 1990 (indem sie empfehlen, das Pflaster über Nacht zu entfernen).

Besonders wenig Publizität wünscht sich die Industrie, wenn es um schwerwiegende Nebenwirkungen ihrer Produkte geht. Nur allzu oft wird man noch daran erinnert, wie seinerzeit die Thalidomid-Katastrophe verniedlicht wurde: Zunächst wurde bestritten, dass das Medikament überhaupt als Ursache für das beobachtete Problem in Frage käme. Um die angebliche Unschädlichkeit zu untermauern, wurden dann auch medizinische Experten in den Zeugenstand gerufen. So wie damals lassen sich auch heute (zweifelhafte) Argumente finden, wenn es darum geht, Arzneimittel-Probleme als belanglos darzustellen. Dabei wäre es in diesen Fällen viel wichtiger, wiederholt und eindringlich auf ein mögliches Problem hinzuweisen, da vitale Interessen von kranken Mitmenschen auf dem Spiel stehen können.

Die Industrie lässt sich die Information, die sie uns zur Verfügung stellt, etwas kosten; daran besteht kein Zweifel. Immer grösser ist in den letzten Jahren das Heer der Ärztebesucher und -besucherinnen geworden, immer zahlreicher die Fachzeitschriften, die uns gratis und franko ins Haus kommen. Ich kann gar nicht alles aufzählen, was aus den Kassen der Industrie bezahlt wird: Broschüren und «hauseigene» Zeitschriften, Filme und Videobänder, Fortbildungsveranstaltungen aller Art, Übersetzungen von einschlägigen Arbeiten usw. Natürlich kann die Industrie nicht in allen diesen Fällen Einfluss auf den Gehalt der vermittelten Information nehmen. Meistens gelingt es aber, die für den Hersteller wichtigen Punkte an geeigneter Stelle anzubringen, z.B. mit Ausstellungen im Vorraum des Konferenzsaals. Auch angesehene Zeitschriften können der Versuchung nicht widerstehen, ihr Inserateeinkommen zu sichern, indem sie Werbung «richtig» neben wissenschaftliche Information plazieren. (Eine lobenswerte Ausnahme ist das Arzneimittel-Kompendium, das zwar von der Industrie finanziert wird, aber nur offizielle Texte enthält.)

Eine eigene Umfrage hat mir bestätigt, was in verschiedenen Ländern festgestellt worden ist: Ärztinnen und Ärzte widmen im Durchschnitt wöchentlich zwei bis drei Stunden der Lektüre von Fachliteratur und/oder dem Gespräch mit «Abgesandten» der Pharmaindustrie. Damit ist offensichtlich, dass diesen beiden Formen der Informationsvermittlung in der Praxis die wichtigste Rolle zukommt. Es ist aber auch klar, dass diese Fortbildung ihren Preis hat: würde die gleiche Zeit für Sprechstunden oder Besuche verwendet, ergäben sich im Laufe eines Jahres einige tausend Franken Mehreinnahmen.

Natürlich meine ich nicht, wir sollten auf diese Fortbildung verzichten, im Gegenteil. Je mehr wir über therapeutische Fortschritte wissen, desto besser sind die Chancen, dass auch unsere Patientinnen und Patienten davon profitieren. Wenn wir aber so viel kostbare Zeit investieren, gilt es, wählerisch zu sein.

Es lohnt sich, eine kleine Zahl guter Fachzeitschriften zu lesen (und auch dafür zu bezahlen). Diese vermitteln Information «aus erster Hand» und bieten zudem Übersichten, die einer kritischen Beurteilung standhalten. Von den meisten Gratiszeitschriften kann dies nicht gesagt werden. Am besten ist es, nutzlose Gratisliteratur ausdrücklich abzubestellen. Wenn wir uns alle zu dieser Aktion entschliessen würden, könnte viel Glanzpapier gespart werden.

Noch wichtiger ist es, mit der Zeit, die wir im Gespräch mit Vertreterinnen und Vertretern der Industrie verbringen, haushälterisch umzugehen. Bei diesen Gelegenheiten wird längst nicht immer nützliche Information vermittelt. Solche Kontakte würden mit Vorteil auf die Orientierung über (echt) neue Medikamente beschränkt. Kolleginnen und Kollegen, die keine so strikte Regelung wünschen, empfehle ich, eine Personenkartei mit Kurznotizen über die geführten Gespräche einzurichten. So liesse sich vielleicht zumindest die lästige Erinnerungswerbung für Arzneimittel, die wir gar nicht verschreiben wollen, eliminieren.

Die Qualität der Arzneimittelinformation hängt von unseren Ansprüchen ab. Ich bin überzeugt, dass wir in diesem Sinne eine aktive Rolle übernehmen sollten und unsere tatsächlichen Informationsbedürfnisse auch der Industrie gegenüber geltend machen müssen.

Etzel Gysling

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