Vergleiche: zum Beispiel Deutschland

ceterum censeo

Vergleiche sind das A und O der pharma-kritik-Arbeit. Ist die Wirkungsdauer zweier ACE-Hemmer wirklich verschieden? Werden sie tatsächlich bei Nierenkranken unterschiedlich ausgeschieden? Zeigt das Nebenwirkungs spektrum der untersuchten Antidepressiva klinisch relevante  Unterschiede? Wie steht es mit der Verträglichkeit bei schwangeren Frauen oder bei alten Leuten? Ständig sind Fragen dieser Art zu beantworten, wenn wir unseren Leserinnen und Lesern eine kritisch ausgewogene Information vermitteln wollen. Nicht selten ist dabei der Vergleich der in verschiedenen Ländern angebotenen «offiziellen» Information sehr nützlich. Wenn z.B. die amerikanische Arzneimittelbehörde eine bestimmte Indikationeines Medikamentes nicht anerkennt, so muss diese Anwendung wohl besonders kritisch durchleuchtet werden.Wenn in einem Land die parenterale Form eines Arzneimittels nicht zugelassen wird, so hat dies zweifellos Gründe, die genauer analysiert werden müssen. Wenn die Ärzteinformation zu einem Medikament im einen Land Warnungenzu Nebenwirkungen enthält, die im anderen Landfehlen, so sind möglicherweise peinliche Fragen unvermeidlich.
Es ist aber nicht nur der Ländervergleich der «offiziellen» Information, der zu überraschenden Ergebnissen führt. Auch die von Land zu Land verschiedenen Verschreibungsgewohnheiten,die unterschiedliche Wertung bestimmter Krankheitszustände und natürlich auch die Kostendifferenzen offenbaren uns eine Medizin, die scheinbar mehr von nationalen Eigenheiten als von rationalen Überlegungengeprägt ist. So stimmt das Spiegelbild, das uns durch einen internationalen Vergleich vorgehalten wird, sehr nachdenklich.
Bei den Vorbereitungsarbeiten für eine Deutschland-Ausgabeunseres Buches «100 wichtige Medikamente» habe ich nun reichlich Gelegenheit, Unterschiede zwischen einer«deutschen» und einer «schweizerischen» Therapie zu explorieren. Es ergibt sich ein recht gemischtes Bild, von dem ich im folgenden zwei Aspekte genauer illustrieren möchte.
Als erstes eine wichtige Erkenntnis: es ist möglich und in Deutschland offensichtlich gelungen, die Arzneimittelkosten deutlich zu reduzieren. Schon 1991 habe ich einmalin einem  «ceterum censeo» auf die deutschen Festbeträgehingewiesen. Die Festbetrags-Regelung bedeutet, dass die Krankenkassen für eine bestimmte Darreichungsform eines bestimmten Arzneimittels höchstens einen bestimmten Betrag bezahlen. Kostet das Medikament mehr, so müssen die Behandelten die Mehrkosten selbst tragen. Mitte 1994 waren für rund 350 Wirkstoffe Festbeträge bestimmt, d.h. für die grosse Mehrheit der in der alltäglichen Praxis notwendigen Medikamente. Noch zu Ende der 80er Jahre befanden sich die Arzneimittel-Preise in Deutschland auf einem ähnlich hohen Niveau wie in der Schweiz. Dies hat sich seither dramatisch verändert, die Pharmakotherapie ist in Deutschland wirklich preisgünstiger geworden. Bemerkenswert ist dabei, dass durchaus nicht nur «Nachahmer» (Generika), sondern auch Originalpräparate billiger geworden sind. Neue Präparate, deren Wirkstoffe noch nicht in der Festbetrags-Liste figurieren, haben weiterhin Preise, die sich mit den schweizerischen vergleichen lassen. Die meisten Hersteller von Originalpräparaten wollten jedoch ihren angestammten Markt nicht gänzlich verlieren und haben deshalb ihre Preise auf den Festbetrag und nicht selten noch darunter gesenkt. Die Konkurrenz in Deutschland ist nämlich recht lebhaft -- es gibt Generika-Hersteller, die sich brüsten, «immer mindestens 10% unter dem Festbetrag» anzubieten.
Das kombinierte Resultat von Festbetrag + freier Konkurrenz ist sehenswert. In der Tabelle habe ich eine Anzahl von Originalpräparaten zusammengestellt, die alle in Deutschland wenigstens 35% billiger als in der Schweiz erhältlich sind. Viele andere Medikamente sind heute in Deutschland wenigstens um 10 bis 20% billiger. Es ist anzumerken, dass einzelne Firmen nicht alle Formen eines Präparates kostengünstig verkaufen, sondern manchmal  nur ausgewählte Darreichungsformen. Dies gilt zum Bei spielfür die Voltaren®-Disperstabletten (in der Schweiz:Voltaren® dispersible), die zum Festbetrag angeboten werden, während andere Voltaren®-Formen auch jetzt noch weit mehr als den Festbetrag kosten. Daraus ergibt sich dann das folgende Bild: Der Festbetrag für 100 Retardtabletten zu 100 mg Diclofenac entspricht CHF 45.25. In Deutschland werden 100 Voltaren®-100-mg-Retarddragées zu umgerechnet CHF 88.25, in der Schweiz jedoch zu CHF 156.- verkauft! (Alle Umrechnungen wurden nach den in der Tabelle genannten Bedingungen vorgenommen.) Dieses Zahlenbeispiel und die Tabelle zeigen einmal mehr, dass der Verkaufspreis von Medikamenten nichts, aber auch gar nichts mit den Gestehungskosten zu tun hat. Es ist wohl überflüssig anzufügen, dass ich den Preis eines Arzneimittels überhaupt nicht als wichtigstes Kriterium bei der Präparatewahl ansehe. Ich bin durchaus bereit, einteureres Mittel zu verschreiben, sofern es dem oder der Behandelten einen echten Vorteil bringt. Anderseits müssen wir uns hüten, uns immer wieder eine «modernere», teurere Pharmakotherapie aufschwatzen zu lassen. Die antihypertensive Therapie ist hier ein wichtiges Beispiel: keine der neueren Substanzen (ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten) kann sich auf einen so eindrucksvollen Wirkungsnachweis wie die Diuretika und die Betablocker stützen. Diuretika und Betablocker sind daher nicht wegen ihres Kostenvorteils, sondern dank ihrer therapeutischen Qualitäten die besseren Medikamente.
Im Kostenvergleich schneidet Deutschland also spürbar besser ab als die Schweiz. Wie steht es aber mit den anerkannten Indikationen der Arzneimittel und den Verordnungsgewohnheiten? Ein Blick auf die deutsche Bestseller-Liste und auf die in der Werbung den Ärztinnen und Ärzten suggerierten Anwendungsgebiete stimmt sehr nachdenklich. Wenn ich zum Beispiel eine Nummer der deutschen «Zeitschrift für Allgemeinmedizin» durchsehe, so finde ich fast auf jeder zweiten Werbeseite Anpreisungen,die einer kritischen Beurteilung nicht standhalten. (Allefolgenden Beispiele stammen aus einer einzigen Nummer dieser Zeitschrift.)
Was da nicht alles behauptet wird! Nimodipin (Nimotop®), in der Schweiz ausschliesslich zur Prophylaxe oder Therapie nach Subarachnoidalblutungen anerkannt, ist in Deutschland «zur Behandlung hirnorganisch bedingter Leistungsstörungen im Alter ... mit Gedächtnis-, Antriebs-und Konzentrationsstörungen ...» wirksam.Ginkgo-Extrakt soll nicht nur bei Hirnleistungsstörungen, sondern u.a. auch bei depressiver Verstimmung und periphererarterieller Verschlusskrankheit wirksam sein. Dass Ginkgo-Extrakte mit einem Umsatz von 370 Millionen DEM (1992) die umsatzstärksten Arzneimittel in Deutschland sind, ist fast nicht zu glauben.
Bei diabetischer Polyneuropathie soll a -Liponsäure (Thioctsäure) die «Missempfindungen» vermindern. Eine Durchsicht der gemäss grossen Datenbanken in den letzten sieben Jahren zu diesem Medikament publizierten Arbeiten bringt nur eine einzige, wenig aussagekräftige Studie zutage. Am besten charakterisiert wohl eine französische Arbeit den Stellenwert der a-Liponsäure: dieseantioxidative Behandlung sei «in den frühen Stadien der Entwicklung»!
Nervös bedingte Prostatabeschwerden, vor und nach Prostata-Operationen, sind Indikation für b-Sitosterin, eine Substanz, für die bisher nie eine überzeugende Wirkung bei Prostatabeschwerden nachgewiesen wurde.
Ganz allgemein geht bei vielen Arzneimitteln das Spektrumder empfohlenen Indikationen weit über das hinaus, was einigermassen dokumentiert ist. So sind die Indikationen für Spasmo-Mucosolvan®, einer Kombination desumstrittenen Betamimetikums Clenbuterol mit dem Mukolytikum Ambroxol, ausgesprochen reichlich, obwohl ein überzeugender Wirkungsnachweis für diese Kombination weder bei einer akuten Bronchitis noch bei Asthma bronchiale vorhanden ist.
Der Immunmodulator Esberitox®N (ein alkoholisch-wässeriger Extrakt aus Lebensbaumspitzen, Purpursonnenhutwurzel und Färberhülsenwurzel) ist bei allen möglichen Infekten der Luftwege und der Haut sowie bei «vorübergehender Abwehrschwäche» empfohlen.
Die Kombination von Kalium- und Magnesiumaspartat (Trommcardin®) soll sich unter anderem zur Herzinfarkt-Prophylaxe eignen!
Eine Werbung dieser Qualität wird in der Schweiz in derRegel nicht akzeptiert. Zwar ist auch bei uns nicht jede Indikation, für die geworben wird, durch gute, randomisiert-kontrollierte Studien abgesichert. Eine Häufungfragwürdiger Aussagen, wie sie sich in der zitierten Zeitschriftfindet, würde aber mit Sicherheit auf energischen Widerstand sowohl der Ärzteschaft als auch der Behördenstossen. Leider ist es nicht so, dass die fragwürdigen Wer bebotschaftenin Deutschland ungehört verhallen. Mehrere der als Beispiele genannten Präparate gehören zu den hundert am häufigsten verschriebenen Arzneimittel!1:1 im Ländermatch Deutschland : Schweiz? Warum ist es so schwierig, eine rational begründbare und kostengünstige Therapie zu sichern? Einmal mehr komme ich zur Überzeugung, dass es in erster Linie die verschreibenden Ärztinnen und Ärzte sind, die am meisten Verantwortung für Unzulänglichkeiten der Pharmakotherapie tragen und die auch am ehesten in der Lage sind, hier eine Verbesserung zu erreichen.

Etzel Gysling

Preise ausgewählter Originalpräparate in Deutschland und in der Schweiza

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