Sieben Argumente für eine optimale Therapie zum günstigsten Preis

ceterum censeo

Im Herbst 1996 haben der schweizerische Preisüberwacher und das Bundesamt für Sozialversicherung eine Massnahme zur Verbilligung von Medikamenten in ihr Gegenteil verkehrt. Statt vernünftigen Ratschlägen zu folgen, haben es die Verantwortlichen erreicht, eine (kleine) Zahl von relativ kostengünstigen Arzneimitteln zu verbilligen und gleichzeitig eine (grössere) Zahl von Substanzen zum Teil massiv teurer werden zu lassen. Das schlimmste Beispiel betrifft Ponstan^® (Mefenaminsäure), das um bis 55% teurer geworden ist. Dass es möglich ist, Versicherten und Krankenkassen in der heutigen Zeit unnötig eine derartige Mehrbelastung aufzubürden, ist einfach unbegreiflich.
Ich möchte aber hier nicht weiter auf die Einzelheiten dieser massiv verunfallten Aktion eingehen, sondern anhand von einigen Argumenten zeigen, dass eine Verbilligung unserer Therapie hier und jetzt möglich ist. Damit diese zustandekommt, sind keine behördlichen Aktionen nötig, sondern überlegtes Handeln der verschreibenden Ärztinnen und Ärzte. Für den Bereich der rezeptfreien Medikamente gelten die gleichen Überlegungen auch in der Apotheke. Nicht wenige Argumente lassen sich zudem analog auf nicht-medikamentöse Therapien (Chirurgie, Physiotherapie usw.) anwenden.

Vergleichen, vergleichen
Eine der zuverlässigsten Methoden, Therapiekosten zu sparen ohne Patienteninteressen zu vernachlässigen, ist der Vergleich ähnlich wirkender Medikamente. Vermeintlich unentbehrliche Arzneimittel lassen sich oft ohne Nachteil (oder gar mit Vorteil) durch andere ersetzen, die weniger kosten. So gibt es zum Beispiel keine Indikation der Mefenaminsäure (Ponstan^®), bei der dieses Medikament nicht durch wesentlich kostengünstigere ersetzt werden könnte. Nach kleinen chirurgischen Eingriffen, bei rheumatischen Schmerzen und bei Dysmenorrhoe stehen zahlreiche valable Alternativen zur Verfügung. Anstelle der in der Schweiz so beliebten Mefen-aminsäure-Behandlung nach der Extraktion von Weisheitszähnen genügt allermeistens gewöhnliches Paracetamol, das unter zahlreichen Markennnamen erhältlich ist. Die entsprechende Information ist vorhanden: Seit mehreren Jahren ermöglicht der «medkalender» aus dem Verlag Schwabe (Basel) einen einfachen Vergleich zwischen verschiedenen Medikamenten, die für die gleiche Indikation eingesetzt werden können.

Generika einsetzen
Dass mit Generika sinnvoll gespart werden kann, habe ich bei anderer Gelegenheit ausführlicher dargestellt. Wir verfügen in der Schweiz über erstklassige Generika: auf welche Liberalisierung des Arzneimittelmarktes warten wir dann noch? Sogar ein ACE-Hemmer ist jetzt als Generikum erhältlich. Captopril Upsa^® kostet mehr als 20% weniger als Lopirin^® und stammt mit grösster Wahrscheinlichkeit aus der gleichen Fabrik (Upsa befindet sich im Eigentum der Firma Bristol-Myers-Squibb). Dass Captopril in Deutschland allerdings noch viel billiger erhältlich ist, steht auf einem anderen Blatt.

Im Zweifel: kleine Packung verschreiben
Wir berücksichtigen wohl viel zu wenig, welch ungeheure Mengen von Tabletten und anderen Arzneimitteln in Küchenkästen, Nachttischen und «Hausapotheken» liegen bleiben. Gemäss einer Studie in der kanadischen Provinz Alberta kann geschätzt werden, dass im Zeitraum von zwei Monaten auf eine Einwohnerzahl von 2,7 Mio. Medikamente im Wert von mehr als 700'000 kanadischen Dollars entsorgt werden müssen. Rechnet man diese Zahl auf Schweizer Verhältnisse um, so kann man den Wert der in der ganzen Schweiz entsorgten Arzneimitteln pro Jahr auf 10 bis 12 Mio. Franken schätzen. Wie oft habe ich schon erlebt, dass eine Patientin oder ein Patient ein neues Medikament schon nach zwei- oder dreimaliger Einnahme für unverträglich erklärte! Und wie manches Mal habe ich schon Packungen von «nach Bedarf» anzuwendenden Medikamenten überprüft und festgestellt, dass das Verfalldatum schon seit Monaten erreicht war. Mit anderen Worten: zurückhaltend verschreiben heisst auch kleine Mengen verschreiben.

Nebenwirkungen vermeiden
Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen gehören zur Realität der täglichen Praxis. Viele dieser Probleme lassen sich aber vermeiden oder wenigstens «unter Kontrolle» halten, wenn wir überhaupt an die möglichen Risiken denken und auch die Behandelten entsprechend instruieren. Auch verhältnismässig harmlose Nebenwirkungen können Kosten verursachen, z.B. weil deswegen eine zusätzliche Konsultation nötig wird. Gefährliche Arzneimittelwirkungen sind Grund menschlichen Leidens und teilweise erheblicher Kosten (Hospitalisation!). Die zuverlässigste Sicherung gegen unerwünschte Wirkungen beruht immer noch auf möglichst optimalen pharmakologischen Kenntnissen und diese auf einer sorgfältigen Auswahl von verhältnismässig wenigen Medikamenten.

Nicht doktrinär behandeln
Der Sinn einiger Behandlungen leuchtet den zu behandelnden Personen nicht immer unmittelbar ein. Es muss hier nicht erläutert werden, wie wichtig es ist, Patientinnen und Patienten dennoch z.B. vom Nutzen einer antihypertensiven Behandlung zu überzeugen. Nicht jede Behandlung hat aber den gleichen Stellenwert. Besonders wenn der langfristige Nutzen einer Behandlung (noch) kontrovers beurteilt wird – wie es beispielsweise bei der Hormonsubstitution nach der Menopause der Fall ist – müssen Meinung und Wille der Behandelten respektiert werden. Dies gilt natürlich auch bei vielen chirurgischen Eingriffen elektiver Natur. Es ist ganz einfach nicht wahr, dass von den Ärzten bei jeder erdenklichen Gelegenheit eine therapeutische Handlung erwartet würde. Viele Leute sind sogar sehr zufrieden, wenn man ihnen sorgfältig erläutert, weshalb keine Therapie notwendig ist.

Neue Erkenntnisse beachten
Eine «auf Evidenz beruhende» Medizin kann auf den ersten Blick billiger oder auch teurer erscheinen als Verfahren, deren Wert wissenschaftlich nicht gesichert ist. Es ist zuzugeben, dass es auch nicht immer einfach ist, die langfristigen finanziellen Konsequenzen unserer therapeutischen Massnahmen korrekt einzuschätzen. In der Regel sollten sich aber Behandlungen, die einen nachweisbaren Nutzen bringen, als kostensparend erweisen. Ein Beispiel, das wir fast vergessen haben, ist die antibiotische Therapie der Streptokokken-Angina; das Verhüten einer Endokarditis hat langfristig einen enormen Nutzen für das betroffene Individuum (und seine Versicherung). Nicht ganz zu Unrecht weisen auch heute Pharmafirmen darauf hin, dass scheinbar teure Medikamente im Endeffekt manchmal zu einer Kostenreduktion beitragen, indem sie z.B. Hospitalisationen verhüten helfen.

Optimal dosieren
Es gibt noch eine ganz einfache Methode, Medikamentenkosten zu sparen, nämlich die Dosisreduktion. Bei Personen, die über Monate oder Jahre hin behandelt werden, muss die Frage nach der optimalen Dosis immer wieder neu gestellt werden. Ich erinnere hier nur daran, dass Antihypertensiva in niedrigen Dosen oft besser vertragen werden als in höheren Dosen, in der Wirksamkeit aber praktisch ebenbürtig sind. Auch der Frage nach einem eventuellen Absetzen sollte man nicht aus dem Wege gehen. Besonders bei älteren Leuten kann es vorkommen, dass die «Pillenmenge» fortlaufend eskaliert. Die dadurch entstehenden Probleme lassen sich mit den Stichworten «reduzierte Compliance», «erhöhtes Interaktionsrisiko» und «Verwechslungsgefahr» umschreiben. Es sind also durchaus nicht nur Kostengründe, die uns veranlassen sollten, Notwendigkeit und Dosis von Arzneimitteln von Zeit zu Zeit zu prüfen.

Alle diese «Verbilligungsmassnahmen» sollten bei sinnvollem Einsatz keinerlei negative Folgen für die behandelten Personen haben. Es lässt sich aber leicht ausrechnen, dass sie gesamthaft ohne weiteres zu einer Abnahme der Arzneimittelkosten um wenigstens ein Viertel führen würden.

Standpunkte und Meinungen

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