Polymyalgia rheumatica

Die Polymyalgia rheumatica ist eine bei älteren Menschen häufig vorkommende entzündliche Erkrankung bisher un­bekannter Ursache. Mehrere neue Übersichten befassen sich mit den aktuellen Behandlungsoptionen.(1-3) Im Folgenden sind die wichtigsten Punkte aus diesen Texten zusammengefasst.

Häufigkeit und Pathogenese

Nach der rheumatoiden Arthritis ist die Polymyalgia rheumatica insgesamt die zweithäufigste rheumatische Autoimmunerkrankung.(2) Bei Personen unter 50 Jahren kommt sie sehr selten vor, im Alter über 50 Jahren ist sie aber noch häufiger als die rheumatoide Arthritis. Der Gipfel der Inzidenz liegt in der Altersgruppe zwischen 70 und 79 Jahren. Mehr als zwei Drittel der Betroffenen sind Frauen.(1)

Die Polymyalgie kommt am häufigsten in den nördlichen, insbesondere in den skandinavischen Ländern vor; sie ist in Südeuropa deutlich seltener. In Schweden wurde über eine Häufigkeit von 50 Fällen pro Jahr auf 100’000 Personen über 50 Jahren berichtet; in Italien sind es 13 Fälle auf 100’000 Personen.(4,5)

Eine Polymyalgie kann isoliert oder aber gleichzeitig mit einer Riesenzellarteriitis auftreten, einer ebenfalls besonders bei älteren Menschen häufigen Vaskulitis. Auch die Riesenzell­arteriitis hat eine hohe Prävalenz in Skandinavien oder bei Personen skandinavischer Abstammung.

HLA-Moleküle der Klassen I und II (HLA: human leukocyte antigen) spielen eine Rolle bei der Anfälligkeit auf die Riesen­zellarteriitis. Die Assoziation bei Personen mit Polymyalgie ist jedoch von Population zu Population unterschiedlich. Andere genetische Polymorphismen, die mit autoimmunen entzünd­lichen Erkrankungen zusammenhängen, könnten ebenfalls beteiligt sein. Auch Infekte spielen möglicherweise in der Pathogenese der Polymyalgie eine Rolle.(1)

Geschichte

Die Erstbeschreibungen der Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) und der Polymyalgia rheumatica liegen über 100 Jahre zurück. Die Zusammenhänge zwischen den beiden Erkran­kungen wurden jedoch erst ab dem Beginn der 1970er Jahre teilweise aufgeschlüsselt; viele Aspekte sind bis heute nicht im Detail geklärt. Frühere Bezeichnungen wie «senile rheumatic gout» oder «periarthrosis humeroscapularis» wurden schliess­lich 1957 von «Polymyalgia rheumatica» abgelöst.(6)

Klinisches Bild und Diagnostik

Klinisch ist die Polymyalgia rheumatica charakterisiert durch starke, meist symmetrische Schmerzen und durch Steifigkeit im Schultergürtel, oft auch im Nackenbereich und im Becken­gürtel. Distale Manifestationen wie Arthritiden der Hand­gelenke oder der Knie sind weniger häufig.

Die Symptomatik beginnt häufig abrupt. Die betroffenen Personen können oft den Tag angeben, an dem sie zum ersten Mal aufgetreten ist. Es gibt aber auch Individuen, bei denen die Symptome langsam über Wochen entstehen.

Die Schmerzen sind in der Nacht und am Morgen am stärksten. Die Morgensteifigkeit dauert typischerweise länger als 45 Minuten, oft auch mehrere Stunden an. Die Symptome können nach längeren Ruhephasen auch tagsüber wieder zunehmen.

Die Erkrankung ist für die Betroffenen sehr beeinträchtigend, da Tätigkeiten wie das Heben der Arme, das Anziehen oder Treppensteigen durch die Schmerzen behindert werden. Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust oder Fieber kommen in 40 bis 50% der Fälle vor.

Typisch sind eine stark erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und ein erhöhtes CRP; die Entzündungsmarker können aber in seltenen Fällen auch normal sein.(2)  Rheumafaktor und Anti-Citrullin-Antikörper (CCP-AK) sind meist negativ. Falls der Rheumafaktor oder die CCP-AK positiv sind, muss eine rheu­matoide Arthritis mit polymyalgischem Beginn in Betracht gezogen werden, was im Alter nicht selten ist. Es gibt keinen spezifischen Biomarker. Eine rasche Besserung der Symptome unter Steroid-Therapie wurde früher als diagnostischer Hinweis gewertet; da dies aber manchmal noch innerhalb von drei Wochen nicht zutrifft, ist dies kein zuverlässiges Kriterium. Eine Ultraschalluntersuchung kann die diagnostische Genauig­keit verbessern.

Klassifikationskriterien

Zur Klassifizierung der Polymyalgia rheumatica wurden ver­schiedene Kriterien vorgeschlagen. Die 2012 vom «American College of Rheumatology» und der «European League Against Rheumatism» (ACR/EULAR) vorgeschlagene Liste (siehe Tabelle 1) gilt noch als provisorisch, da sie erst in wenigen Studien validiert wurde.(7) Diese Klassifikationskriterien sind keine Diagnosekriterien.(8) Die Diagnose wird nach wie vor klinisch gestellt.

Tabelle 1: Scoring-Algorithmus nach ACR/EULAR (8)

Tabelle 1: Scoring-Algorithmus nach ACR/EULAR (8)

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Riesenzellarteriitis

Etwa 10 bis 30% der Patientinnen und Patienten mit Polymyalgia rheumatica entwickeln im Krankheitsverlauf eine Riesenzellarteriitis, deren meistgefürchtete Komplikation ein irrever­sibler Visusverlust ist. Deshalb sollten alle von einer Poly­myalgie Betroffenen sorgfältig auf Symptome einer Riesenzell­arteriitis hin befragt, untersucht und darauf hingewiesen werden, dass sie bei entsprechenden Anzeichen sofort ärztliche Hilfe aufsuchen müssen.

Typische Symptome einer Arteriitis temporalis sind bohrende Kopfschmerzen temporal, selten auch nur okzipital, Kau­schmerzen, berührungsempfindliche Kopfhaut temporookzipital und eine plötzlich auftretende Sehminderung.

Klinisch sind eine verdickte und druckdolente Arteria tempo­ralis und eventuell Strömungsgeräusche über den Aa. sub­claviae, Aa. carotides und Aa. axillares typisch. Eine Riesen­zellarteriitis kann aber auch extrakraniell mit isolierter Be­teiligung der Aorta und der grösseren abgehenden Gefässe auftreten.

Differentialdiagnose

Die Symptomatik der Polymyalgia rheumatica ist unspe­zifisch; die Differentialdiagnose umfasst deshalb zahlreiche andere Erkrankungen, z.B. entzündliche rheumatische und autoimmune Erkrankungen, Infektionen und Tumoren. Häufige Differentialdiagnosen sind eine polymyalgisch verlaufende Chondrokalzinose und Erkrankungen aus dem Spondylarthrititis-Formenkreis (z.B. Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis).

Glukokortikoid-Therapie

Die Steroid-Therapie führt bei vielen Personen mit Poly­myalgia rheumatica zu einer dramatischen Besserung. Es besteht aber keine Evidenz dafür, dass sie die Wahr­scheinlichkeit einer Riesenzellarteriitis senkt.

Anfangsdosis

Die orale Steroid-Verabreichung ist nach wie vor der Haupt­pfeiler der Behandlung.(1,3,9) Um die unerwünschten Wirkungen möglichst gering zu halten, muss die Steroid-Therapie individuell mit der kleinsten wirksamen Dosis und mit einer möglichst kurzen Behandlungsdauer festgelegt werden.(10) Es gibt allerdings wenig evidenzbasierte Daten zur optimalen Initialdosis und zur nachfolgenden ausschleichenden Dosisreduktion.(3,7,11)

Eine Dosis zwischen 12,5 und 25 mg Prednisolon (oder Prednison) täglich ist bei den meisten Patientinnen und Patienten wirksam. Dieses Vorgehen wird in den ACR/ EULAR-Empfehlungen von 2015 als Initialdosis empfohlen.(10) Oft bessern sich die Symptome mit dieser Therapie nach 24 bis 72 Stunden, in den meisten Fällen innerhalb der ersten Woche. Zwei prospektive Studien haben jedoch gezeigt, dass nach mehreren Wochen Behandlung ein komplettes Ansprechen auf die Therapie nur bei einem Teil der Betroffenen erreicht wurde. In der einen Studie waren es 45% nach 3 Wochen, in der anderen 73% nach 4 Wochen.(12,13) Der Therapieerfolg sollte deshalb erst nach 2 bsi 4 Wochen geprüft werden.

Verabreichung

Ob die tägliche Steroid-Dosis einmal oder zweimal täglich verabreicht werden soll, wird kontrovers diskutiert. ACR und EULAR empfehlen eine einmal tägliche Verabreichung am Morgen, um das Risiko von unerwünschten Wirkungen zu senken. Manchmal kann aber eine zweimal tägliche Ver­abreichung zu Beginn der Therapie dazu beitragen, dass die Symptome rascher zurückgehen. Eine kleine Abenddosis kann nach Ansicht einzelner Fachleute auch bei starken Nacht­schmerzen, insbesondere bei Dosen unter 5 mg/Tag, sinnvoll sein.(3)

Die Wirksamkeit von verzögert freigesetztem Prednison («modified-release», Lodotra®) bei Polymyalgia rheumatica wurde bisher erst in einer Doppelblindstudie untersucht.(14) Die Studie musste aber vorzeitig beendet werden, da anstelle der geplanten 400 nur 62 Personen aufgenommen werden konnten. Es konnte lediglich ein Trend zu einer besseren Wirksamkeit der am Abend eingenommenen Retardform gegenüber der morgendlichen Einnahme von nicht-retardiertem Prednison gezeigt werden.

Eine intramuskuläre Verabreichung wird in den ACR/ EULAR-Empfehlungen von 2015 als mögliche Alternative genannt, aufgrund der ungenügenden Datengrundlage aber nicht als bevorzugte Verabreichungsform empfohlen.(10)

Dosierung bei Riesenzellarteriitis

Bei einer Riesenzellarteriitis muss sogleich für zwei bis vier Wochen mit hohen Tagesdosen (1 mg/kg Prednisolon oder Prednison, bis zu 60 mg/Tag) behandelt werden. Sofern die Sehkraft oder ein kritisches Organ bedroht erscheint, wird initial für drei Tage eine intravenöse Behandlung mit Methyl­prednisolon (Solu-Medrol®, 1000 mg/Tag) empfohlen.

Dosisreduktion

Wenn einmal eine deutliche Besserung der Schmerzen und der Entzündungswerte erzielt worden ist, kann die Dosis langsam reduziert werden. Verschiedene Vorgehensweisen wurden vorgeschlagen (siehe Tabelle 2); die Therapie muss in jedem Fall individuell angepasst werden. Bei höheren Startdosen und rascherem Ausschleichen ist die Gefahr von Rückfällen stark erhöht.(15)

Die Therapie muss meist mindestens 1-2 Jahre lang fortgesetzt werden; manchmal ist jedoch eine dauerhafte niedrigdosierte Prednisolon-Therapie notwendig. Wer davon betroffen sein wird, kann aufgrund des bisherigen Wissensstands nicht vorhergesagt werden.

Tabelle 2: Dosisreduktion bei Polymyalgia rheumatica nach ACR/EULAR (10)

Tabelle 2: Dosisreduktion bei Polymyalgia rheumatica nach ACR/EULAR (10)

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Nebenwirkungen der Glukokortikoid-Therapie

Die längerdauernde Behandlung mit Glukokortikoiden kann zahlreiche unerwünschte Wirkungen haben. Offenbar ist bei der Behandlung einer Polymyalgia rheumatica häufiger mit solchen Problemen zu rechnen als bei anderen rheumatischen Erkrankungen unter vergleichbaren Dosen, und die Morbidität dieser Nebenwirkungen ist höher.(2,16) Der Grund dafür ist bisher unbekannt. Bis zu 81% der Behandelten entwickeln im ersten Jahr unerwünschte Wirkungen.(12) Das Ziel der Behandlung muss daher sein, die niedrigste noch wirksame Steroid-Dosis zu finden. Zudem haben viele Patientinnen und Patienten mit Polymyalgia rheumatica altersbedingte Komorbiditäten, die es zu beachten gilt.

Bekannte Probleme bei längerfristiger Gabe besonders höherer Prednisolon-Dosen sind das iatrogene Cushing-Syndrom mit Vollmondgesicht, Gewichtszunahme und Stammfettsucht, Osteoporose, Ödeme, Blutdruckanstieg, Muskelschwäche und -atrophie, abnorme Glukosetoleranz bis zum Diabetes, Haut­veränderungen (Striae, Ekchymosen, Hirsutismus), psychische Störungen (Depression, selten eigentliche Psychosen) und Störungen der Sexualfunktion. Schon relativ niedrige Steroid-Dosen bewirken eine Abnahme der Knochendichte. Weitere mögliche Probleme sind: Katarakt, Glaukom, aseptische Knochennekrose, Verzögerung der Wundheilung, gestörte Immunabwehr mit erhöhter Infektanfälligkeit, Pseudotumor cerebri, Pankreatitis oder Blutbildveränderungen. Beim Absetzen der Steroide können sich wegen der Suppression der Nebennierenrinde die Symptome einer iatrogenen Addison-Krankheit ausbilden.

Bei einer Polymyalgia rheumatica sowie bei Riesen­zellarteriitis ist das Frakturrisiko deutlich erhöht. In einer retrospektiven Kohortenstudie wurde im Vergleich zu den Kontrollgruppen bei Personen mit einer Polymyalgie ein um 63% und bei solchen mit einer Riesen­zellarteriitis ein um 67% höheres Frakturrisiko gefunden.(17)  Es ist deshalb wichtig, einen adäqua­ten Vitamin-D-Status und eine genügende Kalziumzufuhr sicherzustellen. Um Personen mit einem erhöhten Frakturrisiko rechtzeitig zu identifizieren, soll initial eine Knochen­dichtemessung erfolgen. Auch eine eigentliche Osteoporose-Prophylaxe (z.B. mit einem Bisphosphonat) ist in Betracht zu ziehen.(18,19)

Steroidsparende Komedikation

Bisher gibt es für die Polymyalgia rheumatica keine Alter­native zur Glukokortikoid-Therapie, die durch klare Evidenz belegt wäre. Bei Personen, die eine langdauernde Behandlung benötigen, kann die Kombination mit einem anderen Wirkstoff erwogen werden, um die Steroid-Dosis zu senken. Eine Vorhersage, bei wem dies von Vorteil sein wird, ist aber aufgrund der bisher vorhandenen Daten nicht möglich.

Methotrexat wurde in verschiedenen Studien als steroid­sparende Komedikation bei Polymyalgia rheumatica unter­sucht, mit widersprüchlichen Resultaten.(20-22) Gemäss den Empfehlungen von ACR und EULAR kann die Verabreichung von Methotrexat bei Personen erwogen werden, bei denen ein hohes Rezidivrisiko, ein hohes Risiko für eine langdauernde Steroid-Therapie oder individuell ein hohes Risiko für Steroid-Nebenwirkungen besteht.(1,10) Dabei ist ein fachärztliches Konsilium obligat.

Tocilizumab (Actemra®) ist ein Interleukin-6-Rezeptor-Ant­agonist, der zur Basistherapie verschiedener rheumatischer Erkrankungen und in Kombination mit einer ausschleichenden Glukokortikoidtherapie für die Therapie der Riesenzell­arteriitis zugelassen ist. Über eine Anwendung bei Polymyalgie wurde in retrospektiven Studien und Fallserien berichtet;(23)adäquate kontrollierte Studien fehlen jedoch bisher. Das Medikament kann deshalb nicht generell zur Anwendung bei Polymyalgie empfohlen werden (ausserhalb von Studien). 

In zwei kleinen Fallserien wurde über Leflunomid (Arava® u.a.) als wirksame und gut verträgliche steroidsparende Ko­medikation berichtet.(24, 25) Die Verabreichung von Leflunomid ist bei Polymyalgia rheumatica aber ebenfalls eine «Off-label»-Anwendung.

Für den Einsatz von TNF-alpha-Hemmern bei Polymyalgia rheumatica wurde bisher kein Nutzen nachgewiesen, weshalb von ihrer Verwendung abgeraten wird. Auch andere Wirkstoffe wie Azathioprin (Imurek® u.a.), Mycophenolat-Mofetil (Cellcept® u.a.), Cyclophosphamid (Endoxan®), Ciclosporin (Sandimmun® u.a.) oder Dapson werden aufgrund fehlender oder ungünstiger Studienresultate nicht empfohlen.

Literatur

1. 1) González-Gay MA et al. Lancet 2017; 390: 1700-12
2. 2) Liew DF et al. Aust Prescr 2018; 41: 14-9
3. 3) Camellino D, Dejaco C. Reumatismo 2018; 70: 59-66
4. 4) Schaufelberger C et al. Br J Rheumatol 1995; 34: 261-4
5. 5) Salvarani C et al. Arthritis Rheum 1991; 34: 351-6
6. 6) Hunder GG. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1071-83
7. 7) Nielsen BD, Dasgupta B, Reumatismo 2018; 7: 1-9
8. 8) Dasgupta B et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 943-54
9. 9) Buttgereit F et al. JAMA  2016; 315: 2442-58
10. 10) Dejaco C et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1799-807
11. 11) Dejaco C et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1808-17
12. 12) Hutchings A et al. Arthritis Rheum 2007; 57: 803-9
13. 13) Matteson EL et al. J Rheumatol 2012; 39: 795-803
14. 14) Cutolo M et al. RMD Open 2017; 3: e000426
15. 15) Kremers HM et al. J Rheumatol 2005; 32: 65-73
16. 16) Hoes JN et al. Ann Rheum Dis  2009; 68: 1833-8
17. 17) Paskins Z et al. BMC Med  2018; 16: 4
18. 18) Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie. https://www.rheuma-net.ch/de/fachinformationen/behandlungsempfehlungen
19. 19) Grossman JM et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 1515-26
20. 20) van der Veen MJ et al. Ann Rheum Dis 1996; 55: 218-23
21. 21) Caporali R et al. Ann Intern Med 2004; 141: 493-500
22. 22) Ferraccioli G et al. J Rheumatol 1996; 23: 624-8
23. 23) González-Gay MA et al. Expert Opin Pharmacother  2018; 11: 1235-44
24. 24) Adizie T et al. Int J Clin Pract 2012; 66: 906-9
25. 25) Diamantopoulos AP et al. Biomed Res Int 2013; 120638

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